股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折

            作者：李红玲，马大年，费成刚

【摘要】  　　目的 探讨分叉式髓内钉肱骨干骨折的疗效。方法 本组肱骨干骨折27 例，对8 例肱骨上1/3骨折采用顺行穿钉法，对19 例中下段骨折采用逆行穿钉法，对4 例粉碎骨折采用辅助有限切口钢丝捆扎后再穿钉。结果 全部病例获得随访，平均14.2个月。骨折均愈合，26 例临床愈合时间为8～12周，1 例襞裂骨折发生延迟愈合，临床愈合时间为22周。肩肘关节功能按Neer评分标准评分，优23 例，良4 例。3 例病人术后3个月肩肘关节活动度差，拔钉后功能锻炼1个月，先后恢复良好，无医源性血管神经损伤。结论 分叉式髓内钉治疗肱骨干骨折具有创伤小、简便可靠、功能恢复好、并发症少等优点，是治疗肱骨干骨折的有效方法。

【关键词】  分叉式髓内钉 肱骨干骨折 治疗

　　Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures by Branch Locking Intramedullary Nail

　　Abstract：Objective  The paper discusses the curative effect of branch locking intramedullary nails in humeral fracture，and it represents the methods of operation and attention points.Methods   Among 27 cases of humeral fracture，8 cases of fracture above one thirds of humeral are using sequential drill through method；19 cases of fracture under one thirds of humeral are using reversal drill through method；4 cases of smashing fracture were using the restrictive incision steel wire and drilled through the nails.Results  All of the cases were followed up，14.2 months on an average，fracture were union，the time of union of 26 cases need 8 to 12 weeks，1 case of breakage fracture heals up later，it needs 22 weeks.The function of shoulder and elbow were based on Neer grade standard，23 cases were excellent，4 cases were good.3 cases reflect that the patients′ shoulder and elbow′s bad movement after operating 3 months，and after pulling out the nails and exercised one month，all the patients recovered well，there were no medical vessel or nerve injury.Conclusion  The advantages of using locking intramedullary nail in humeral fracture were less invasive，simple，excellent effects and less syndromes.It is one of the most effective method in curing humeral fracture.

　　 Key words：branch locking intramedullary nail；humeral shaft fracture；treatment

　　肱骨骨折为常见骨折，占全身骨折的1％。以往常用保守疗法，近年来手术治疗特别是髓内钉应用呈上升趋势。我院自2000年6月至2005年6月间应用肱骨分叉式髓内钉(branch locking intramedullary nail，BLIN型钉)治疗肱骨干骨折27 例，经随访效果满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组27 例，男18 例，女9 例；年龄17～58 岁，平均35.2 岁。创伤原因：车祸伤18 例，摔伤7 例，重物砸伤2 例。骨折部位：肱骨上1/3段8 例，肱骨中段11 例，肱骨下1/3段8 例。骨折类型：斜形骨折11 例，横断骨折12 例，粉碎骨折4 例。伤后就诊时间1 h～4周。

　　1.2  手术方法 

　　入院后以石膏或小夹板外固定，摄片测量髓内钉直径和长度。手术在患肢肿胀消退后进行，一般为伤后3～7 d进行。闭合复位23 例，开放复位内固定4 例。顺行穿钉8 例，逆行穿钉19 例。全部采用臂丛麻醉，取仰卧位，同时垫高肩部。闭合复位失败者，合并桡神经损伤病例均为开放复位，其余均采用闭合复位。

　　上1/3段肱骨骨折采用顺行穿钉(稳定性较好)，方法为［1］在三角肌外侧缘，作一长约6.0 cm切口，钝性分离三角肌，暴露大结节，髓内钉入点位于肱骨大结节处，用开孔器开一骨窗(由于此骨窗偏于肱骨一侧，须凿除其下方的骨皮质，以便髓内钉顺利打入髓腔)，在C臂机引导下，将导针穿过骨折端，透视下整复骨折并维持对位对线，逐级扩髓，打入髓内钉后拔出导针，髓内钉近端须置于骨皮质下0.5 cm。拧紧内锁钉，使钉远端与骨质紧密嵌插分叉自锁，拧时助手需注意稳住骨折端，不能太用力以防骨折端分离，再在直视下拧入近端锁钉，以不穿透对侧骨皮质为宜。

　　中下段骨折采用逆行穿钉(原理同上)。经肘后正中切口，长约5.0 cm，进钉入点位于鹰嘴窝上方约2.0 cm处，斜向近端，用开孔器钻孔(注意避免钻穿对侧骨皮质)，咬骨钳修整成一容纳髓内钉的横行部呈斜坡的2 cm×1 cm的椭圆形骨槽。操作注意低钻孔角度，使它与髓腔几乎成一直线，从而使骨槽由远而近缓缓倾斜到骨髓腔，其余同顺行。插入髓内钉时尽量用手推入，仅在必要时轻柔锤击。髓内钉通过骨折线后立即矫正旋转移位，使大结节与外上髁在同一直线上。
   
　　开放复位时以骨折处为中心，外侧切口5 cm切开皮肤作钝性分离至肱骨干，避免损伤神经和血管，暴露骨折断端，牵引复位后，进行扩髓，直至插入髓内钉，若骨折碎骨片分离较远还应辅加钢丝环扎固定。对于桡神经损伤的进行探查松解、修整、断裂外膜缝合。

　　1.3  术后处理 

　　术后初用前臂悬吊带保护患肢，尽早开始主被动功能锻炼，动作轻柔，限制旋转，1个月后每月复查1次。

　　2  结 果

　　本组27 例术后经6～24个月随访，平均14.2个月，骨折均愈合。26 例临床愈合时间为8～12周，1 例骨质襞裂，附加有限切口用钢丝捆扎，发生延迟愈合，临床愈合时间为22周。肩肘关节功能按Neer评分标准评分，优：肩关节外展及肘关节伸屈活动度达150°以上；良：肩关节外展及肘关节伸展活动度在120°～150°；差：两者均小于90°。本组病例优23 例，良4 例。有3 例病人术后3个月内肩肘关节活动差，原因为钉尾过长，干扰肘关节伸直，拔钉后功能锻炼1个月后恢复良好。无一例发生感染及医源性血管神经损伤。术前1 例桡神经损伤者于术后6个月完全恢复。

　　3  讨 论

　　接骨板固定开放性损伤大，剥离骨膜广泛，易发生感染、骨不连与医源性桡神经损伤，手术时间长、康复慢、功能恢复迟、愈合率较低，拆除内固定时分离范围大，有伤及桡神经的可能性［2］，而BLIN型钉拆除则不存在此类问题，取出方便。采用交锁髓内钉，闭合复位多，对血运影响小，故骨折愈合率高。Seidel［3］采用闭合技术插入肱骨交锁钉80 例患者，骨折愈合率为100％。本组27 例(尚有4 例开放复位)用BLIN型髓内钉固定治疗肱骨干骨折均愈合。

　　交锁髓内钉远端锁钉技术操作较复杂，且可能损伤肘部血管与神经，且远端交锁较为困难，技术要求高。匡勇［4］报道其组中曾有6 例远端未锁钉，后因钉松动不得不用石膏固定，较大影响功能康复。而应用肱骨分叉式髓内钉远端的分叉装置，兼具横向交锁及分叉式功能在髓腔内获得弹性动态固定，属坚强—动态固定的有机结合，与前者相比可以远端分叉，能有效减少手术时间，降低手术创伤，不会对桡神经造成新的机械损伤。本组27 例，平均手术时间仅为80 min，较前者大大减少，且降低了手术难度，无一例医源性桡神经损伤，较以前的接骨板内固定有着明显的损伤小的特点，分叉式髓内钉可以很快地进行康复功能锻炼。

　　在肱骨干骨折分叉式髓内钉适应证选择中，作者对中上1/3骨折采用顺行穿钉法，中下1/3骨折采用逆行穿钉法。观察结果，该法稳定性较好。其机理用下列模拟试验得以解释：作者试以一裹有外膜的串状物体(假设母子二块)，作离心旋转，近端子块离心力小，其下的母块离心力大。母块受包裹膜束缚，旋转中并不移动，近端子块包裹不全(假设骨膜损伤)依附于母块，密不可分。

　　在操作中，我们体会有一些技术难点。首先，开口点大小位置要合适，在插入与锁针时，手法要轻柔，切勿用力捶打以免造成医源性骨折；其次要尽量钝性分开肌肉并做好相关肌肉韧带的修补以达到最小的功能损害，最后有关手术路线要尽量避开相关重要神经与血管。

　　近年来随着骨折生物学固定观点的提出，交锁髓内钉内固定已成为四肢骨干骨折治疗的首选［5］。而在肱骨干骨折手术治疗过程中，分叉式髓内钉插入具有手术创伤小、出血少、并发症少、内固定坚强、允许早期活动、骨折愈合率高、再次手术取出方便等优点，具有较好的临床使用价值。

【】
  　　［1］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997：127.

　　［2］Brumback RJ，Bosse MJ，Poka A，et al.Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple trauma［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(7)：960?970.

　　［3］Seidel H.Humeral locking nail：a preliminary report［J］.Orthopaedics，1989，12(2)：219?226.

　　［4］匡勇，侯春林.交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(2)：102?103.

　　［5］裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(1)：10?14.