逆行和顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折的比较研究

              作者：仲飙，孙辉，潘篧，罗从风 

【摘要】  　　目的 比较逆行和顺行交锁髓内钉股骨干骨折的愈合率和并发症。方法 前瞻性地研究应用闭合扩髓交锁髓内钉技术治疗新鲜股骨干骨折72 例，其中逆行钉治疗34 例，顺行钉治疗38 例。所有72 例患者均进行了1次以上的随访，随访时间平均19个月(6～31个月)。结果 逆行钉组中32 例骨折愈合，延迟愈合3 例，畸形愈合4 例；顺行钉组35 例骨折愈合，延迟愈合5 例，畸形愈合3 例。排除术前即有膝关节疼痛的病例，术后患侧膝关节疼痛者逆行钉组24 例，顺行钉组9 例；排除术前即有髋关节疼痛的病例，术后患侧髋关节疼痛者逆行钉组1 例，顺行钉组6 例。结论 在骨折愈合方面，两种治疗方法无显著性差异。逆行钉治疗术后有较多的膝关节并发症而顺行钉治疗术后有较多的髋关节并发症。

【关键词】  股骨干骨折 逆行 髓内钉 治疗

　　Retrograde Versus Antegrade Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures

　　Abstract：Objective  To compare union rates and complications of retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures with those of antegrade intramedullary nailing.Method  Seventy?two patients with fractures of the femoral shaft who underwent stabilization with closed reduction and reamed intramedullary nailing were prospectively studied.In those 72 patients，34 patients were treated with retrograde inserted femoral nails and 38 patients were treated with antegrade inserted femoral nails.All those patients were followed at least once，and the average clinical follow?up was nineteen months(range 6 to 31 months).Results  Healing occurred in thirty?two of the femurs in the retrograde group，and there were delayed unions and four malunions.Healing occurred in thirty?five of the femurs in the antegrade group，and there were five delayed unions and three malunions.The incidence of knee pain was twenty?four in the retrograde group and nine in the antegrade group when patients with knee pain before operation were excluded.The incidence of hip pain was one in the retrograde group and six in the antegrade group when patients with hip pain before operation were excluded.Conclusion  Retrograde and antegrade nailing techniques provided similar results in union rates.There were more complications related to the knee after retrograde nailing and more complications related to the hip after antegrade nailing.

　　Key words：femoral shaft fracture；retrograde；intramedullary nailing；treatment

　　股骨干的范围为股骨粗隆下2～5 cm至髁上2～5 cm，外伤骨折多见，约占全身骨折的6％，其传统治疗方法众多，但疗效不十分理想。股骨髓内钉的出现和改革了股骨干骨折的手术治疗方法，而手术治疗方法的进步使得这类高能量损伤导致的病废和死亡明显减少。股骨逆行交锁髓内钉最早由Swiontkowski等［1］提出，随着其技术和应用不断改进，已逐渐成为股骨干骨折的有效治疗手段。尽管其技术操作已为人所熟识，但其与顺行钉的预期性比较仍未得到满意的结果。因此，我们在此对顺行钉和逆行钉的骨折愈合方面、术后并发症等作一比较。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　2002年1月至2004年6月共72 例股骨干骨折入组了这项前瞻性临床研究。其中34 例行逆行钉治疗，38 例行顺行钉治疗。粗隆下5 cm以内或股骨髁上5 cm以内骨折的病例被剔除，合并有同侧胫骨、髋关节骨折及骨盆、脊柱骨折的病例未被入组。本组病例主要致伤原因为车祸伤和坠落伤，其中7 例为开放性骨折。根据AO分类，Ⅰ度2 例，Ⅱ度5 例；65 例为闭合性骨折。所有骨折根据AO分类，A型15 例，B型43 例，C型14 例。

　　1.2  手术方法 

　　患者入院后予胫骨结节牵引5～7 d后手术，开放骨折患者适当推迟手术。逆行钉手术时病人仰卧于普通透X线手术床，内侧髌旁入路，切口自髌骨下缘至胫骨关节线，向外侧拉开髌韧带，于股骨髁间窝、后交叉韧带起点前一横指处进针，在导针引导下扩髓。扩髓过程中避免损伤髌腱和髌骨，插入适宜髓内钉并完成交锁，锁钉完成后常规冲洗膝关节腔。顺行钉手术在牵引床上施行，病人侧卧位或仰卧位，标准的梨状窝进针点进针。两组病例使用相同的扩髓技术，所有的髓内钉都采用静力型交锁钉。本研究中，除逆行钉组中有12 例、顺行钉组有10 例骨折端有限切开复位外其余病例均采用闭合穿针。

　　1.3  数据采集 

　　包括手术中的相关数据，如手术时间、失血量、髓内钉的大小等。术后的处理两组相同，即在骨痂形成前非负重或部分负重行走，完全负重需在正侧位片都能看到桥形骨痂通过骨折线后才能进行。随访的数据包括骨折的愈合情况，患侧膝、髋关节活动度的测量，以及两组患者术后膝、髋关节疼痛的客观评价。愈合的标准为正侧位上都能看到桥形的骨痂，患处没有压痛，站立时无疼痛。延迟愈合的判定为连续3个月没有明显骨痂生长，超过6个月判定为不愈合。

　　2  结果

　　一般资料及术中相关数据见表1，使用SPSS11.0统计软件对所得数据进行了两独立样本的t检验及χ2检验。两组患者年龄、失血量、切开复位率、骨折分型等没有明显差异，逆行钉组手术时间少于顺行钉组，两组有显著差异。表1  两组一般资料及结果（略）

　　所有72 例患者均进行了1次以上的随访，随访时间平均19个月(6～31个月)。在手术后近期，逆行钉组中有24 例诉患膝痛，顺行钉组为9 例，术后患侧髋关节疼痛者逆行钉组1 例，顺行钉组6 例。随着骨折的愈合，除了逆行钉组的3 例膝关节痛未能缓解，其余病例的膝、髋关节疼痛都得到了缓解。逆行钉组中32 例骨折愈合(见图1～3)，其中延迟愈合3 例，畸形愈合4 例，平均愈合时间为97 d；顺行钉组35 例骨折愈合(见图4～6)，其中延迟愈合5 例，畸形愈合3 例，平均愈合时间为99 d。

　　术后患侧膝、髋关节的活动度两组间无明显差异。两组患者术后无一例发生患侧膝关节或髋部的异位性骨化。

　　3  讨 论

　　闭合髓内钉技术已成为大多数股骨干骨折的选择，大宗病例的研究表明其愈合率为95％，而其并发症相对较少。经梨状窝的闭合穿钉技术已广泛为临床医师所接受，但对于复合骨折、肥胖、原先髋部有疾病等病例，梨状窝进针点则不适宜采用。随着髓内钉技术的，越来越多的医师正 
把目光投向逆行钉。

　　逆行钉治疗股骨干骨折最早由Swiontkowski等［1］提出，他们用空心钉和逆行钉治疗了7 例股骨颈骨折伴同侧股骨干骨折的病例，Sanders等［2］将逆行钉的适应证放宽，Patterson等［3］进一步将创伤性膝关节开放伤和外伤性经膝关节截肢作为逆行钉的相对适应证，但由于这些研究中逆行钉术后较高的并发症发生率，这些研究者不约而同的建议慎重选择逆行钉病例。

　　相对于顺行钉而言，逆行钉的操作简单，股骨髁间窝进针点比较容易达到且不影响外展肌群。本研究中逆行钉操作的手术时间比顺行钉短，且两组有显著性差异，由此可见，作为一项较新开展的技术，其较传统髓内钉操作的优越性亦不容忽略。但我们在实践中也发现，与顺行钉操作相比较，由于无法使用牵引床，逆行钉手术中骨折端复位相对比较困难。目前为止，逆行钉的应用者们似乎还没有寻找出良好的解决办法。

　　本研究中，逆行钉治疗股骨干骨折的愈合率与顺行钉相比没有明显差异。闭合穿针技术的应用最大限度的保留了骨折端髓外的血供；扩髓的应用，使得医师可选择直径更大、强度更高的髓内固定系统。据系统报道不扩髓逆行钉治疗的愈合率仅为89％，但应用更适合髓腔尺寸的髓内钉，以及早期动力化处理，其愈合率可提高至94％［4］，相关报道提示不扩髓髓内固定的骨折愈合时间较扩髓组长1倍［5］。

　　我们在两组髓内钉中都应用了静力型交锁钉，其应用基础是基于1988年Brumback等［6］的研究，目的在于防止因骨折端未被察觉的粉碎骨折带来的继发性不稳或是闭合复位欠佳而造成短缩或是旋转。

　　髋部手术后较高的异位性骨化发生率和闭合性股骨头损伤使得逆行钉的应用更为益处良多［2］。Hubbard［7］的回顾性研究认为顺行钉治疗股骨干骨折后患侧髋部异位性骨化的发生率为55％；梨状窝进针点获取的过程多少会破坏股骨颈基底部动脉环而干扰可能已受损伤的股骨头血供［8］。本研究中逆行钉组术后仅1 例发生患侧髋关节痛，且随着骨折的愈合、患肢功能的恢复而缓解，而顺行钉组6 例出现术后髋关节痛，显示了逆行钉技术至少在术后髋关节并发症方面的优越性。

　　逆行钉治疗股骨干骨折的主要问题在于其术后患侧膝关节并发症，其潜在问题也包括膝关节僵硬、股四头肌萎缩、关节损伤以及二期关节切开去除硬化物的可能。逆行钉术后近期主诉患膝关节疼痛十分常见，但随着股四头肌肌力的恢复和患肢功能的操练，大多数患者可以得到缓解。

　　Holmenschlager［9］报道逆行钉术后膝关节疼痛的发生率32％，而Ricci等［10］的研究提示其发生率为30％。在我们的研究中，逆行钉组的膝关节疼痛发生率为70.6％，这可能与这项技术应用过程中操作不熟练、术后患者不十分积极的膝关节功能操练有关。正确选择髁间进针位点以及钉尾的埋头对成功应用这项技术十分重要，有作者认为经关节插入逆行股骨髓内钉不会引起明显创伤性关节炎，因为髁间打入点非关节负重面，而且只有在膝关节极度屈曲时它才与髌骨关节面接触［3］。虽然本逆行钉组最终膝关节疼痛例数为3 例(8.8％)，但膝关节疼痛的原因、严重性、对功能的影响等仍需进一步研究。

　　本研究显示，虽然在部分病例中逆行钉治疗是行之有效的方法，且避免了顺行钉操作诸如异位性骨化、阴部神经损伤、髋关节痛等不良并发症，但就股骨干骨折来说，其并不比顺行钉优越，现存的文献也提示逆行钉治疗股骨干骨折所获得的结果与顺行钉所得的组织学结果相接近。对于逆行钉对膝关节的影响，还需更多病例的研究和更长时间的随访。因此，我们建议在适应证范围内谨慎应用逆行钉技术。

【文献】
  　　［1］Swiontkowski MF，Hansen ST，Kellam J.Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1984，66(2)：260?268.

　　［2］Sanders R，Koval KJ，DiPasquale T，et al.Retrograde reamed femoral nailing［J］.J Orthop Trauma，1993，7(4)：293?302.

　　［3］Patterson BM，Routt ML Jr，Benirschke SK，et al.Retrograde nailing of femoral shaft fractures［J］.J Trauma，1995，38(1)：38?43.

　　［4］Ostrum RF，Agarwal A，Lakatos R，et al.Prospective compassion of retrograde and antegrade femoral in?tramedullary nailing［J］.J Orthop Trauma，2000，14(7)：496?501.

　　［5］Tornetta P 3rd，Tiburzi D.Antegrade or retrograde reamed femoral nailing.A prospective randomised trial［J］.J Bone Joint Surg (Br)，2000，82(5)：652?654.

　　［6］Brumback RJ，Uwagie?Ero S，Lakatos R，et al.Intramedullary nailing of femoral shaft fractures.Part Ⅱ fracture healing with static interlocking fixation［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1988，70(10)：1453?1462.

　　［7］Hubbard C，Steinberg GG.Heterotopic ossification after femoral intramedullary rodding［J］.J Orthop Trauma，1993，7(6)：536?542.
　　
　　［8］胡文杰，邓宇杰，何学银，等.交锁髓内钉治疗长骨骨折的临床应用与生物力学分析［J］.临床解剖学杂志，2003，3(21)：286?288.

　　［9］Holmenschlager F，Piatek S，Halm JP，et al.Retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures.A prospective study［J］.Unfallchirurg，2002，105(12)：1100?1108.

　　［10］Ricci WM，Bellabarba C，Evanoff B，et al.Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures［J］.J Orthop Trauma，2001，15(3)：161?169.