通用型脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱

                  作者：沈宁江，林明侠，林庆彪，符波，王广积，陈建

【摘要】  　　目的 探讨国产通用型脊柱内固定系统手术腰椎滑脱的疗效。方法 采用椎板开窗减压或保留棘突的全椎板切除减压，国产通用型脊柱内固定系统(All Fix或GSS－Ⅱ)固定，椎体间植骨融合术治疗腰椎滑脱45 例。结果 19 例完全复位，26 例部分复位。术后随访39 例，随访时间平均3.5年，优良率84.6％。结论 国产通用型脊柱内固定系统结构简单，操作方便，固定坚固，能使滑脱的椎体复位，明显提高脊椎融合率。

【关键词】  腰椎滑脱 内固定 通用型脊柱内固定系统

　　Abstract：Objective  To investigate effects of treating spondylolisthesis by using general spinal system of domestic products.Methods  45 cases with spondylolisthesis were operated by part or total laminectomy，general spinal system of domestic products(All Fix or GSS?Ⅱ)and intervertebral bone fusion.Results  19 cases were reducted completely and 26 cases were reducted partially.39 patients had been followed up for 3.5 years on average.The excellent and good rate were 84.6％.Conclusion  General spinal system of domestic products is simple in structure and can reduce the displaced vertebral body.It is fixation of solidity and beneficial to fusion of bone grafting.

　　Key words：spondylolisthesis；internal fixation；general spinal system

　　腰椎滑脱症病因复杂，多数患者通过药物治疗、休息、理疗、腰背肌功能锻炼和腰围保护等非手术治疗即可获得较好的疗效，但有20％左右的患者经严格保守治疗无效，仍需手术治疗［1］。腰椎滑脱的手术治疗方法较多，其目的是解除对硬膜囊、神经根的压迫，矫正脊柱畸形和提供腰椎的稳定性。我院自2002年至2006年应用国产通用型脊柱内固定系统治疗45 例腰椎滑脱症患者，效果良好，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组45 例，男12 例，女33 例；年龄26～73 岁，平均50 岁。病程1～15年，平均4.5年。反复腰痛伴下肢放射痛45 例，其中伴单侧下肢放射痛8 例，双下肢放射痛37 例。所有患者均有间歇性跛行，行走50～300 m需下蹲休息。常规摄腰椎正侧面位、双斜位及过伸过屈侧位X线片。本组腰椎椎弓峡部裂并滑脱41 例，按Meyerding分度法，其中L3Ⅰ°滑脱2 例，L4Ⅰ°滑脱21 例，Ⅱ°滑脱10 例；L5Ⅰ°滑脱6 例，Ⅱ°滑脱2 例。腰椎退行性变L4假性滑脱4 例。

　　1.2  内固定材料 

　　采用All Fix和GSS?Ⅱ通用型脊柱内固定系统，两种内固定系统大致相同，均属钉棒系列。U型椎弓根钉尾端可折断，有单轴或多轴椎弓根螺钉直径4.5～7.0 mm，长度35～55 mm，连接棒根据手术需要可折弯。不同的是，All Fix在U型椎弓根钉外用锁紧螺母，而GSS?Ⅱ在U型椎弓根钉内用锁紧螺塞。横连接均为钩板结构。

　　1.3  手术方法 

　　在连续硬膜外麻醉下，取腰背后正中切口，分离后暴露双侧椎板，对41 例腰椎椎弓峡部裂并滑脱者，用咬骨钳夹住棘突轻轻晃动，确定峡部裂的浮动椎板，保留棘突将浮动的全椎板、肥厚的黄韧带及瘢痕组织切除；对4 例椎体假性滑脱者行椎管开窗减压并切除黄韧带。探查两侧神经根张力，如侧隐窝狭窄或椎间盘突出，则行侧隐窝扩大、根管减压或髓核摘除术。6枚All Fix或GSS?Ⅱ螺钉分别钻入患椎和上、下位椎体椎弓根内。椎弓根螺钉的植入采用Weinsten定位法，取椎体上关节突外侧缘与横突1/2水平线的交点，直视下用锐手锥穿破骨皮质凭手感钻入椎弓根。钻入时注意10°～15°水平面角(transverse section angle，TSA)，同时掌握矢状面角(sagital section angle，SSA)，一般L3～L5为15°，S1为30°。钻入深约3 cm时需用探孔器确认孔道四壁均为骨壁，用直径3 mm手钻加深钻孔，一般为4.0～4.5 cm。置入定位针后C臂X线机透视，观察其定位针角度、深度满意后，置入椎弓根螺钉。根据椎体生理曲度将连接棒预弯5°～10°，并放入椎弓根钉尾U型槽内，撑开并拧紧锁紧螺母或螺塞，使其复位。再次探查有无神经根受压。冲洗伤口，安装横连接，行自体骨椎体间植骨融合。

　　2  结 果

　　术后1周内摄X线片复查，19 例获完全复位，26 例部分复位。根据Steffee［2］方法评定临床结果，优：无疼痛，恢复日常活动和原有工作；良：轻度活动受限，轻微不舒服；中：轻度改善，日常活动仍受限，仍疼痛；差：术后无改善。术后随访39 例，随访时间6个月～5年，平均3.5年，优20 例，良13 例，中4 例，差2 例，优良率84.6％。椎体间植骨融合率为100％。

　　3  讨 论

　　3.1  腰椎滑脱是否需要复位一直存在争议

 
　　腰椎滑脱是长期形成的，其周围韧带及神经根张力都发生相应改变，以适应滑脱的程度，Machemson等认为滑脱小于50％大多不需复位，Dick则认为小于50％、无神经压迫症状者做原位后外侧融合，同时加用内固定器从而获得术后立即稳定，缩短康复时间及提高植骨融合率［3］。不需复位的依据是，脊柱滑脱后拉紧后纵韧带，很好地对抗了椎间盘的变性膨出，是患者无明显根性症状的原因。复位后拉长的后纵韧带松弛，变性的椎间盘容易突出，拉长后的神经根行进在根管内，反而造成脊髓、神经根不适应或受压，以致术后症状加重。此外神经根已适应所处的内环境，复位后可致神经根周边微环境再灌注损伤。但原位植骨融合存在较多缺陷，例如融合率低、不能阻止滑脱进展、术后残留腰骶部畸形外观等。故大多数学者［3～5］主张复位、融合及内固定，以恢复脊柱三柱结构的连续性和腰骶部的生物力学功能。滑脱复位后能恢复椎管的形态和容积，纠正神经根孔的狭窄，保护神经根不被牵拉，有利于神经减压，还能恢复椎体的生理排列，改善腰骶部外观。Kanayama［6］经实验研究证实，脊柱内固定后可以有利于后侧方的植骨融合，主要原因是植骨区域的局部运动及力学效应对骨融合有重要影响，复位后椎体间植入物与上下椎体接触面积增加，进一步提高融合率。所以大多数学者赞同通过复位融合方法腰椎滑脱。
　　Steffee［7］曾报道14 例Ⅳ°严重腰椎滑脱都获得完全复位，复位成功的关键是在进行提拉复位前必须充分松解所有软组织，包括后方纤维环及后纵韧带，以及L5后方骨突及髂腰韧带复合结构，在维持牵引下用骨膜剥离器插入椎间隙，将椎体抬高复位，但手术创伤大。我们的观点是术中应先撑开椎间隙高度尽量复位，以恢复椎管、根管的解剖形态及腰骶部生物力线，避免术后神经根受压。本组45 例腰椎滑脱，完全复位19 例，部分复位26 例，术后随访39 例，优良率84.6％。

　　3.2  腰椎滑脱行神经减压的必要性
 
　　腰椎滑脱手术中椎管减压是一个关键性问题，减压是否充分直接影响手术疗效。腰椎滑脱后椎间不稳定造成相应黄韧带、椎体后缘、小关节突增生，峡部不连处也形成较多瘢痕样增生，导致神经根通道和椎管狭窄，并出现神经压迫症状。结合本组病例，作者认为手术中根据椎管及神经根管的具体病变情况，将椎体缘增生骨赘、突出或脱出椎间盘组织、增生或肥厚黄韧带以及增生内聚的小关节突均应完全彻底切除。如椎体假性滑脱者行椎管开窗减压即可达到上述目的，而椎弓峡部裂并滑脱者因全椎板已浮动，增生的骨赘及神经根受压均较假性滑脱者严重，必须行全椎板切除才能使得神经根的硬膜囊彻底松解。此外，暴露清楚神经及根弓根，直视下打入椎弓根钉，可准确地安装固定复位器，防止对神经的误伤，并可减少术中出血，使手术操作的失误减少到最低。保留棘突的全椎板切除，能有效预防术后环状瘢痕对硬膜囊的压迫，并保留棘突生理曲度外观上的美感。

　　3.3  稳定脊柱植骨融合是治疗脊柱滑脱的唯一方法 

　　以往采用前、后路脊柱植骨融合术，但由于脊柱处于活动状态，故融合率低。通用型脊柱内固定系统采用钛合金材料制成，弹性模量更接近人体骨骼，有更好的生物相容性和抗腐蚀性，具有后方加压、撑开、去旋转、三维矫形固定等优点。其螺钉的螺纹为自上而下外径一致的圆柱形，螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅，在颈部趋于光滑。这种设计既增加了钉杆颈部的直径，提高了螺钉的强度，防止了深螺纹结构的螺钉颈部应力集中，又使螺钉前部的螺纹更深，增加了其对椎弓根的锚固作用，避免了反旋转调整引起的螺钉松动［8］。而且，采用了螺钉后方安装后方锁紧的结构，大大简化了手术操作的难度。但所有的内固定物都起到临时稳定脊柱的作用，只有植骨融合才是解决脊柱长期稳定性的最终途径，所以植骨融合是稳定脊柱、提高手术有效率必须的步骤。作者体会，在处理椎间隙时，应尽可能将软骨板刮除干净，刮深一些，增加植骨量，同时将松质骨塞紧，并进行椎间适当加压。本组完全复位19 例，占42.2％；部分复位26 例，占57.8％。平均随访3.5年，优良率84.6％，椎体间植骨融合率为100％，无植骨块外突、吸收及椎间塌陷现象。

【】
  　　［1］Athiviraham A，Yen D.Is spinal stenosis better treated surgically or nonsurgically?［J］.Clin Orthop，2007，(458)：90?93.

　　［2］Steffee AD，Biscup RS，Sitkowski DJ.Segmental spine plates with pedicle screw fixation.A new internal fixation device for disorders of lumbar and thoracolumbar spine［J］.Clin Orthop，1986，(203)：45?53.

　　［3］饶书城.脊柱外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：413?426.

　　［4］Ben?Galim P，Reitman CA.The distended facet sign：an indicator of position?dependent spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis［J］.Spine J，2007，7(2)：245?248.
　　
　　［5］Fernandez?Fairen M，Sala P，Ramirez H，et al.A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis［J］.Spine，2007，32(4)：395?401.
　　
　　［6］Kanayama M，Cunnigham BW，Sefter JC，et al.Does spinal instrumentation influence the healing process of posterolateral spinal fusion?An in vivo animal model［J］.Spine，1999，24(11)：1058?1065.

　　［7］Steffee AD，Stikowski DJ.Reduction and stabilization of grade Ⅳ spondylolisthesis［J］.Clin Orthop，1988，(227)：82?89.

　　［8］李书纲，邱贵兴，翁习生，等.通用型脊柱内固定系统椎弓根螺钉翻修作用的生物力学研究［J］.中华骨科杂志，2002，22(11)：648?652.