小切口复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折

           作者：彭昌贵，杨冬发，李日旺，陈王景昆，温世锋

【摘要】  　　目的 探讨小切口复位逆行交锁髓内钉股骨远端骨折的临床效果。方法 2003年7月至2006年12月，对24 例股骨远端骨折患者的手术治疗进行回顾性分析。按股骨远端骨折AO/ASIF分型，A型16 例，C型8 例，治疗采用小切口复位逆行交锁髓内钉内固定。结果 本组病例随访时间6～24个月(平均17.4个月)，平均愈合时间为4.6个月，无术后感染，1 例远端锁钉断裂，经制动后愈合。按Neer等膝关节评分标准进行评价，优15 例，良6 例，优良率87.5％。结论 小切口复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，手术操作简单，固定可靠，对软组织破坏少，骨折愈合率明显提高，用于治疗股骨远端复杂骨折手术效果好。

【关键词】  股骨骨折 内固定 逆行交锁髓内钉 小切口

　　Retrograde Femoral Intramedullary Interlocking Nail Fixation with Small Incision for Distal Femoral Fracture

　　Abstract：Objective  To evaluate the efficacy of treatment of the distal femoral fracture with retrograde intramedullary interlocking nail with small incision.Methods  Retrospective analysis for 24 cases distal femoral fracture treated by retrograde intramedullary interlocking nail fixation with small incision，from July 2003 to December 2006.According to AO/ASIF classification for distal femoral fracture，there were 16 belonging to type A，8 belonging to type C.Results  24 cases were followed up，range from 6 to 24 months，average 17.4 months，average time for fracture union is 4.6 months.And no postoperative infection，1 distal interlocking screw failed and healed by no weight?bearing.According to Neer criterion system，the percentage of good to excellent clinical result was 87.5％.Conclusion  Retrograde intramedullary interlocking nail fixation with small incision is an ideal surgical treatment for distal femoral fracture，because of simple operation，rigid fixation and less soft tissue destruction，which are good for bone healing of fracture.

　　Key words：femoral fracture；internal fixation；retrograde intramedullary interlocking nail；small incision

　　股骨远端(髁上、髁间)骨折因解剖结构特殊性和损伤的复杂性，临床治疗较为困难，以往所用的内固定方法临床效果欠理想。我科于2003年7月至2006年12月，应用小切口行股骨远端骨折复位后，逆行交锁髓内钉固定治疗股骨远端骨折24 例，经随访观察，如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组24 例，其中男15 例，女9 例；年龄20～72 岁，平均44 岁，大于60 岁者4 例。骨折按AO/ASIF分类系统进行分类，A1型8 例，即骨折位于关节外，干骺端斜形、横断或螺旋型骨折；A2型3 例，即骨折位于关节外，干骺端楔形骨折；A3型5 例，即骨折位于关节外，干骺端粉碎性骨折；C1型4 例，即骨折位于关节内，关节面平整，干骺端简单骨折；C2型3 例，即骨折位于关节内，关节面尚平整，干骺端粉碎骨折；C3型1 例，即骨折位于关节内，关节面不平整，干骺端粉碎骨折。受伤原因：车祸伤17 例，高空坠落4 例，摔伤3 例。伴发伤：脑挫伤、颅内出血1 例，肺挫伤1 例，股静脉受损2 例。16 例急诊手术，其余行牵引5～9 d后手术。

　　1.2  手术方法 

　　麻醉后患者平卧位。C型骨折取髌前内侧从胫骨结节上1 cm至髌骨上极弧形切口，长约8～10 cm。先复位关节内骨折，2枚6.5 mm螺丝钉固定髁间骨折，使之成为髁上骨折。A型骨折髌下正中切口，髌腱内侧入路，暴露股骨髁间窝。进针点位于后交叉韧带起点前0.5～1.0 cm，髁间窝正中，骨锥开口，插入导针，同时在牵引下行股骨髁上骨折闭合复位。复位成功后，导针应顺利通过骨折处到达大转子，C型臂X线机证实骨折复位及导针在髓内腔，扩髓器开始递增扩髓。选用髓内钉直径比扩髓器小1.0 mm，连接髓内钉装置，屈曲膝关节，将髓内钉顺导钉插入髓腔内，直至钉尾沉入关节面下2 mm。先锁定骨折远端2枚锁钉，并给予牵引，保持下肢轴线及长度，C型臂X线机再次透视，证实复位良好，锁定骨折近端2枚锁钉，术毕关节腔置负压引流24～48 h。术中C2型骨折2 例、C3型骨折1 例行Ⅰ期髂骨植骨，术后3 d CPM功能锻炼。

　　2  结 果

　　24 例手术患者随访时间6～24个月，骨折均愈合，平均愈合时间为4.6个月。无一例发生感染，1 例远端锁钉断裂，经制动6周后愈合。根据Neer等［1］膝关节功能评分标准(见表1)进行评价，本组优15 例，良6 例，优良率87.5％，可2 例(8.33％)，差1 例(4.17％)，见表2。A型骨折优良率为93.75％(15/16)，C型骨折优良率为75％(6/8)，并发隐神经髌下支损伤2 例，创伤性髌股关节炎1 例。表1  膝关节功能评分标准（略）表2  24 例股骨远端骨折膝关节功能评分结果（略）

　　3  讨论

　　股骨远端(髁上、髁间)骨折属近关节或累及关节面的复杂骨折，其治疗要求早期解剖复位，恢复完整的关节面和正常关系，达到坚强内固定，术后早期功能锻炼，以达到关节功能最大程度的恢复。目前最常用的内固定方法有L型髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉等。L型髁钢板治疗移位明显的股骨远端骨折发生并发症较多［2］，最常见的并发症是假关节形成，骨折对线差与髁钢板或髁螺钉的偏心固定有关［3］。髓内钉技术被称之为“生物性”内固定技术，比髓外固定更接近下肢力线，与侧方钢板相比力臂短，其所受的应力分布均匀，固定更符合股骨远端骨折的力学环境，能更好地防止发生内外翻、短缩及旋转畸形［4］，达到牢靠固定。手术常选用髌骨下小切口，是一种手术创伤小、固定可靠的方法，但这种微创手术方法仅适用于A型骨折，本组16 例。对B型骨折可用髁螺钉或可吸收钉内固定，逆行交锁髓内钉不适用［5］，本组病例无B型骨折。而对于C型骨折，本组8 例均采用髁间切开复位固定，保证股骨髁间骨折在良好复位前提下，行髓内钉固定，对骨折块的骨膜的血运和骨折端软组织的血运干扰小，骨折端闭合扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨痂生长，获得较为满意的疗效。由表2可以看出，A型骨折手术效果较好，总优良率达93.75％，而关节内的C型骨折总优良率仅为75％。

　　本组手术并发隐神经髌下支损伤2 例，是采用膝关节前内侧入路时手术易损伤局部有变异的隐神经，因此手术时细心解剖，加以保护。术后1 例行CPM功能锻炼时远端锁钉断裂，为C3型骨折，经制动6周后愈合，随访1年，膝关节可屈曲至90°。1 例C2型骨折出现创伤性关节炎，行走时关节疼痛，膝关节功能评分为52分，骨折14个月愈合取髓内钉时发现钉尾留置过长，抵住关节面，髌骨软骨面有磨损。因而手术时髓内钉一定要沉入关节面下，避免创伤性关节炎发生。

　　骨不连是股骨远端骨折内固定常见并发症之一，为了避免骨不连发生，我们主张采用小切口，股骨髁上骨折可闭合复位，不暴露骨折端，以避免剥离断端软组织，有利于骨折断端血供的早期恢复。而C型骨折的髁间骨折解剖复位及固定后，髁上也尽量少剥离，骨折粉碎严重有骨缺损时应予Ⅰ期髂骨植骨，本组随访病例骨折全部愈合，无骨不连发生。

　　股骨远端骨折疗效重要指标之一是膝关节功能康复程度，术后早期锻炼是防止关节僵硬的关键。逆行交锁髓内钉可靠的强度为早期功能锻炼提供了保证。应强调早锻炼、晚负重的原则。国内学者已越来越强调术后早期连续被动关节进行功能锻炼，膝关节CPM功能锻炼能有效防止粘连，防止关节粘连、挛缩、僵硬，有效提高关节活动度［6］，同时改善软骨细胞的代谢，避免创伤性关节炎的发生。

　　关节骨折术后要求良好的功能，治疗需达到下列要求：a)肢体力学轴线恢复正常，并能维持至骨愈合；b)关节面恢复平整及稳定；c)关节能早期无痛功能锻炼；d)周围软组织稳定。本组24 例股骨远端骨折获得6～24个月随访，按Neer等膝关节评分标准进行评价，优良率87.5％。我们认为逆行髁上交锁髓内钉固定手术操作相对简单，为股骨远端骨折愈合提供良好的生物学及力学环境。小切口切开保证关节面骨折解剖复位，髁上骨折可闭合复位，而不过多剥离骨膜，血供破坏少，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。同时固定牢固，可早期应用CPM功能锻炼，关节功能恢复良好，骨折愈合快，术后并发症少，是一种比较理想的方法。

【】
  　　［1］Neer CS，Grantham SA，Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur：a study of one hundred and ten cases［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(4)：591?613.

　　［2］Merchan E，Maestu PR，Blanco RD.Blade?plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system ［J］.J Trauma，1992，32(2)：174?178.

　　［3］Moore TJ，Watson T，Green S，et al.Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur［J］.J Trauma，1987，27(4)：402?406.

　　［4］Handolin L，Pajarinen J，Lindahl J，et al.Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures?resalts in a Series of 46 consecutive operations［J］.Injury，2004，35：517?522.

　　［5］Helfet D，Lorich DG.Retrograde intrumedullary nailing of supracondylar femoral fractures［J］.Clin Orthop，1998，(350)：80?84.

　　［6］龚伟华，孙月华，朱振安，等.微创技术治疗股骨远端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(4)：385?387.