跟腱牵引治疗陈旧性跟腱断裂

              作者：黄炯锋，谢冠豪，黎应森，黄炳生，张杰英，廖文益，廖乐粤，陈立安

【摘要】  　　目的 介绍跟腱牵引陈旧性跟腱断裂的方法。方法 对13 例陈旧性跟腱断裂患者首先进行跟腱牵引，待跟腱延长下行后再行跟腱断端直接吻合。结果 经过6个月～2年的随访，按Arner?dindholm疗效评定标准，其中优9 例，良4 例。结论 本方法具有操作简单，创伤少，术后肌力及功能恢复良好，但存在牵引早期局部疼痛较剧，须加强镇静止痛治疗。

【关键词】  跟腱断裂 陈旧性 牵引 治疗

　　Achilles Tendon Traction in treatment of Old Tendon Disinsertion

　　Abstract：Objective  To introduce the method of Achilles Tendon Traction in treatment of old tendon disinsertion.Methods  Achilles tendon traction was first adopted to 13 patients with old tendon disinsertion.Direct anastomotic operation was later given to the downward extended tendon and the broken end.Results  After six months' to two years' follow?up visit，curative results of 9 cases were excellent and 4 cases were good according to Arner?dindholm assessment standards.Conclusion  The method is simple with little wound.Myodynamia and its function restored satisfactorily after opertation.However，strong topalgia occurs at early stage of traction.The treament of seldation and odynolysis is needed.
   
　　Key words：tendon disinsertion；old；traction；treatment

　　跟腱断裂是一种常见创伤，但由于有约20％～66.6％不等误诊率［1］，故陈旧性跟腱断裂也较为常见，因踝关节功能受影响，故常需手术治疗。手术方法较多，但都存在切口长、吻合口增粗、或蹬力缺失等缺点。自2000年～2006年我院收治陈旧性跟腱断裂13 例，采用先进行跟腱牵引，再行跟腱断端直接吻合的手术方法，疗效满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组13 例，男10 例，女3 例，年龄21～46岁，受伤原因：开放性损伤4 例，闭合性损伤9 例，切割伤4 例，运动伤8 例，车祸伤1 例，病程最短27天，最长63天，开放性损伤4 例首诊均诊断为皮肤裂伤，行伤口清缝而漏诊跟腱断裂。闭合性损伤9 例首诊均为软组织损伤而漏诊。入院体查：均跛行，踝关节呈跖屈位，提踵无力，可触及跟腱凹陷，小腿三头肌萎缩，Thomposon征阳性2 例，阴性11 例，跟腱缺损在4～7 cm。13 例均无内科病。

　　1.2  手术方法 

　　跟腱牵引：患者俯卧位，患肢足背加垫令膝屈曲30°。于跟腱断端周围作局麻，于跟腱近端断端上2 cm处两侧皮肤各作1 cm小切口，直切至跟腱，取一28号钢丝于此横穿跟腱，取一腰穿针于此沿皮下至跟腱远端断端皮下建立一通道，将钢丝穿过此通道至跟腱远端，并于此穿出皮肤，取出腰穿针。以同样方法把另一侧钢丝穿至跟腱远端。缝合切口。引出的两侧钢丝于足跟下方固定于斯氏针，连接牵引弓，把患肢置于布朗氏架上作持续牵引，牵引重量为3kg，牵引前标记钢丝出皮肤处，观测牵出钢丝长度，估计两断端距离，直到距离＜2 cm，可作跟腱吻合。经观察牵引至两断端距离＜2 cm所需时间最短2天，最长4天。牵引过程中注意避免钢丝过度压迫皮肤(可于钢丝与皮肤之间放置棉垫予以阻隔)，以免造成局部皮肤坏死。因牵引首24小时局部疼痛较剧，须加强镇静止痛治疗，一般24小时后疼痛缓解。

　　跟腱吻合：患者俯卧位，予硬外麻下于跟腱外侧作一3～4 cm纵切口，锐性切开深筋膜及腱鞘，注意避免损伤腓肠神经及保护好腱鞘及腱周组织，显露跟腱两断端，切除两断端间瘢痕组织，松解断端粘连，彻底修剪两断端，使露出新鲜创面，用10号丝线作跟腱断端改良Kessler缝合，以0号线缝合腱鞘。术中稍作踝关节跖屈则可令跟腱断端无张力下缝合。

　　术后处理：术后予长腿石膏固定膝关节屈曲30°，踝关节跖屈30°。3周后改用高跟短腿石膏外固定，固定期间多做足趾及股四头肌主动功能锻炼。6周后拆除石膏外固定，垫高鞋跟扶拐行走，加强踝关节及小腿肌力功能锻炼，3个月后开始正常行走，半年内不做剧烈运动。

　　2  结果

　　本组13 例患者切口均获一期愈合，随诊6个月～2年，跟腱无再次断裂。根据Arner?dindholm疗效评定标准［2］，其中优9 例，良4 例。

　　3  讨论

　　陈旧性跟腱断裂主要为医生的认识不足造成，其误诊率由20％～66.6％不等，小腿三头肌为踝关节跖屈的主要肌肉，但不是唯一屈肌，其他肌肉(胫后肌、腓骨肌、屈肌、拇趾屈肌)也有协同作用，所以跟腱断裂后踝关节仍可作30°跖屈，但力量明显减弱，故认为跟腱断裂后跖屈必然丧失是造成误诊的主要原因，因此对跟腱损伤必须认识到这点。所以一定要掌握诊断要点，进行认真细致的体检，避免误诊。

　　陈旧性跟腱断裂常用的手术方法有3种，分别为Bosworth法、Lindholm法、Abraham倒“V－Y”腱成形术。行Bosworth法及Lindholm法修复的病例，虽然能满足日常生活需要，但踝过度背屈，蹬力为健侧1/2［3］，并存在小腿肌肉轻度萎缩。行Abraham倒“V－Y”腱成形术的虽然无以上缺点，但存在手术切口长，创伤大，术后易造成局部粘连，影响跟腱滑行，增加术后康复的难度。而持续跟腱牵引可延长挛缩的跟腱，缩短断端间缺损，令跟腱可在无张力的条件下行端端吻合，此近似于新鲜跟腱断裂的缝合。并避免干扰小腿三头肌及跟腱，避免蹬力缺失。手术创伤较小，减少术后粘连，减少对跟腱滑行的影响。并相应减少对局部血运的破坏，对跟腱的血供影响少，利于术后跟腱的愈合。踝关节功能恢复良好，并发症少。术中应彻底切除断端间瘢痕组织及修剪两断端，使露出新鲜创面，并注意保护好腱膜及腱周组织，尽量减轻对跟腱血运的影响，以利愈合。但此种方法需经过两次手术，时间相应增加。并牵引首24小时局部疼痛较剧，须加强镇静止痛治疗，可能增加患者痛苦。

　　无论采用何种手术方法，术后患肢正确的固定及功能锻炼是手术成功的必要保证。本组患者严格遵守术后固定及功能锻炼规程，疗效良好，功能恢复好，无一发生再断裂。

【】
  　　［1］余家阔，曲绵域，田得祥，等.陈旧性跟腱断裂的手术治疗和长期疗效观察［J］.中华骨科杂志，1998，18：391.

　　［2］Fox JM，Blazina ME，Jobe FW，et al.Degeneration and rupture of the Achilles tendon.Clin Orthop［J］.1975，(107)：221?224.

　　［3］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨［J］.北京：人民军医出版社，1991，(1)：734.