关节镜下腘绳肌腱和缝合钢板重建后交叉韧带22 例效果评价

【摘要】  　　目的 探讨关节镜下腘绳肌肌腱转移重建后交叉韧带(PCL)术的临床疗效。方法 肌腱剥离器剥离半腱肌腱。对折、编织后，转移到关节镜下重建PCL，股骨隧道外口微型钢板固定，胫骨隧道外口钛纽扣固定.结果 手术22 例，平均随访9.8个月，Lysholm评分由术前54分提高到91.6分。所有患膝术前后抽屉试验及Lachman试验均阳性，术后仅2 例抽屉试验弱阳性，1 例Lachman试验弱阳性。结论 隧道内外口的坚强固定，使重建后交叉韧带有足够强度。

【关键词】  后交叉韧带 关节镜 重建

　　Evaluate Reconstruction of Posterior Cruciate Ligament under Arthroscope with Hamstring Tendon Transfer and Steel plate of sewing up

　　Abstract：Objective  To report the methods of reconstruction of posterior cruciate ligament(PCL)by hamstring tendon grafts under arthroscope and to evaluate its clinical outcome.Methods  A technique of PCL reconstruction with autologous hamstring tendon was used under arthroscope with the reservation of tendonn′s adherence to shin，and miniature steel plate fixed bone tunnel，and button fixed shin tunnel.Results  Surgical operation was performed on 22 patients and the follow?up period extended mean 23.5 months，Lysholm score rose form 54 points to 91.6 points.All the patients had positive posterior drawer test and positive Lachman test preoperatively，but after the operation only two ones presented a slight positive posterior drawer test and one showed a slight positive Lachman test.Conclusion  The inside and outside of the tunnel are strongly fixed，which makes the reconstructed ligament have an enough strength.

　　Key words：arthroscopy；posterior cruciate ligament；reconstruction

　　后交叉韧带断裂是一种较少见的膝关节损伤，对于该病，以往多主张采用非手术，但临床研究表明，该损伤非手术治疗最终导致膝关节功能退废，因此主张手术重建后交叉韧带。我院自2002年6月以来在以往单束等长重建、前外束重建的基础上采用六束腘绳肌腱股骨、胫骨隧道重建后交叉韧带，不仅手术创伤小，并发症少，而且临床效果良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    本组病例，一般资料：本组22 例，男18 例，女4 例。年龄18～48 岁，平均28.5 岁。病程25天～3个月，致伤原因：伤12 例，运动伤9 例，重物挤压伤1 例。4 例伴有前交叉韧带(ACL)损伤，6 例有半月板损伤，2 例伴有内侧副韧带损伤。所有病人均有膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩等症状，患膝后抽屉试验及lachman试验均阳性，Lysholm评分为32分－65分，平均54分。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前准备：采用美国Stryker关节镜系统，30°，直径4.Omm，摄像广角关节镜，700三晶片摄像系统。

　　1.2.2  麻醉与体位：1 例采用全麻，21 例采用连续硬膜外麻醉。麻醉后病人取仰卧位，常规进行膝关节查体，判断PCL的损伤程度及其它膝关节病变情况。

　　1.2.3  关节镜检查：采用标准的膝前外、前内、后内关节镜人路，行常规检查后切除或修整半月板损伤。摘除关节内游离体，修整损伤软骨，刨刀或篮钳切除漂浮或半游离于关节腔的韧带残端。清理PCL股骨及胫骨附着处的纤维组织。

　　1.2.4  取腘绳肌腱：自胫骨结节内侧1.5 cm、远侧0.5 cm开始，向远侧做一长2～3 cm的纵行切口。显露鹅足。分离出骨薄肌和半腱肌肌腱，用肌腱剥离器将半腱肌肌腱、骨薄肌肌腱止点端连同骨膜切下。

　　1.2.5  植入物处理：用2号Aesculap不吸收缝线分别将2段肌腱两端行编织缝合。编织缝合后将半腱肌肌腱长段、骨薄肌肌腱两端的缝线打不同的结以区别。对折后测量其总直径，用80N的牵张力进行肌腱的预牵张。距移植物两端各1.5 cm处用美兰笔做标记。

　　1.2.6  钻骨隧道：(1)制作胫骨隧道：胫骨隧道定位器定位，屈膝110°，钻胫骨隧道。隧道内口位于胫骨关节面下1 cm，中线外侧，隧道直径同移植物直径，钻出后打磨内口前缘。(2)制作股骨隧道：定位器定位，钻股骨隧道，隧道内口1：30或10：30(时钟定位法)，距软骨缘1 cm。靠关节侧部分为粗隧道，深20 cm；靠外侧部分为细隧道，直径4.5 cm。打磨修整内口后缘。

　　1.2.7  重建PCL：将移植物牵引线从胫骨隧道送入关节，用牵引导针插入股骨隧道，从大腿前内侧将韧带从股骨隧道拉出，当标记达隧道内口时，说明钢板已被拉出隧道外口。牵拉翻转线，将缝线钢板由纵向转为横向，回拉肌腱，钢板横跨于股骨隧道外口上。打结牵引线，完成股骨端固定。将韧带胫骨端缝线穿入钛质纽扣中，将纽扣顺缝线上推至胫骨隧道外口，拉紧韧带，反复屈伸膝关节，于70°前抽屉位固定韧带胫骨端。

　　1.2.8  手术完毕：再次全面检查膝关节，修复缝匠肌腱膜，关闭切口。弹力绷带包扎，用支具固定在完全伸膝位。

　　1.3  统计方法

    采用SPSS11.0统计软件包进行统计，数据用均数±标准差表示，组间比较用配对t检验，P值＜0.05有意义。

　　2  结果

　　22 例均获随访，时间6个月～2年，平均9.8个月。随访指标包括与术前相同的侧应力试验、Lachman试验，抽屉试验等物理检查，Lysholm评分及患者主观评价。术后Lysholm评分：84～96分，平均91.6分，较术前32分～65分，平均54分有明显改善(t＝2.218，p＝0.033)，有统计学意义；侧方应力试验均为阴性；2 例抽屉试验弱阳性；1 例Lachman试验弱阳性；关节活动°：0°(伸)～130°(屈)20 例，0°(伸)～100°(屈)2 例。原有的上下楼痛、跛行、反复肿胀、无力感等消失或减轻，主观评价膝关节功能明显改善，对效果满意。

　　3  讨 论

　　3.1  PCL结构与功能：PCL起于股骨内侧髁的的外侧面，向下后外方走行，止于胫骨髁间棘后部。PCL覆有一层滑膜组织，滑膜鞘内有血管走行。其胫骨附着处为斜面，与水平面夹角约35°～45°。国外资料显示PCL长38mm，宽13工作mm，最窄位于中部。国内资料示：国人PCL长30mm，宽10mm，都小于西方人种，因此行PCL重建手术时，根据患者种族应有所不同。?后十字韧带的功能：①限制胫骨上段后移；②限制过伸；③限制旋转；④限制侧方活动。因此，一旦确诊后交叉韧带断裂应早期手术治疗。

　　3.2  损伤机制：①屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，使小腿上段突然后移，引起后交叉韧带断裂。若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并股骨、胫骨及髌骨骨折脱位，此时后交叉韧带损伤被骨折脱位所掩盖进而漏诊。②膝过伸暴力，暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致后交叉韧带断裂，若暴力继续使膝过伸，继而前交叉韧带也遭损伤.后交叉韧带断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤率较低。③后旋暴力，当足固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转常致复合损伤即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯后交叉韧带损伤严重。

　　3.3  诊断与适应证：根据患者受伤情况、查体及X线、MRI检查结果不难诊断。PCL损伤按胫骨后移的程度分为1级(＜5 mm)，2级(5～10 mm)，3级(＞10mm)。手术适应症：①后抽屉试验为3级的或经MRI及关节镜证实后交叉韧带断裂合并内侧副韧带或前交叉韧带断裂，或膝以外侧韧带损伤，膝关节明显后内、后外侧旋转不稳者；②胫止点撕脱骨折移位者；③合并有半月板损伤者；应早期重建治疗。

　　3.4  PCL重建的必要性：PCL的强度约为前交叉韧带(ACL)的1.5倍～2倍，因此损伤的发病率低于前交叉韧带，约占所有膝关节损伤的3％～20％，但对于高能量损伤，特别是伤，发生率较高。不少学者主张对单纯后交叉韧带损伤采用非手术治疗，但从新近一些国内外报道来看，支持手术治疗该病的观点日趋增多。我们在临床中发现，后交叉韧带损伤造成的关节不稳定最终会导致创伤性关节炎的发生。手术治疗后交叉韧带损伤，对于纠正膝关节不稳定，并防止损伤后期发生创伤性关节炎至关重要。

　　3.5  绳肌腱移植的优点：①肌腱横截面积较大；②较容易取得移植物；③手术切口较小；④供区并发症少。所以腘绳肌腱是PCL重建供体的比较理想的选择。

　　3.6  注意PCL重建术关节内入口的确定：股骨髁间窝内侧壁入口一般在距软骨1.2 cm处。本组胫骨隧道内口在胫骨平台后缘中线或胫骨平台后缘中线下0.5 cm处，操作简单。必要时再加股骨内髁后缘长2 cm的切口，伸入剥离子，在关节囊前方向后推移关节囊，避免钻隧道时损伤后部组织，本组仅3 例增加切口。从随访的结果可以看出，Lysholm膝关节功能评分由术前54分提高到术后91.6分，关节稳定、功能良好。

　　3.7  康复：后交叉韧带重建术后存在易发性关节粘连、关节活动受限。因此，术后的康复训练对于治疗效果非常重要。鉴于移植物在体内存在改造塑型的时间，在重建术后早期(4～6周内)，移植物要经历一个初始强度及生物力学属性下降的过程，因此我们强调在重建术后4～6周内，患肢负重锻炼需在膝关节支具保护下进行。本组患者的膝关节活动度稳定性和整体功能的恢复也证明了积极康复的有效性和安全性。

　　4  结论

　　总之，关节镜下腘绳肌腱和微型钢板纽扣重建PCL手术操作精细、创伤小，结合积极的康复训练，能有效恢复膝关节功能。

【】
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