Y型解剖板治疗累及距下关节的跟骨骨折
作者：牛玉林，陈永明，郭海军，靳超
【摘要】 目的 用Y型解剖板累及距下关节跟骨骨折的经验。方法 对26 例sandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用切开复位Y型解剖板内固定。采用Maryland评分系统评分。结果 26 例均获随访，随访时间为0.6～2年。通过手术将距下关节解剖复位，自体松质骨植骨。术后冠状位CT扫描加以证实。按Maryland评分，优20 例，良3 例，优良率为88.4％。结论 切开复位Y型解剖板内固定治疗累及距下关节的跟骨骨折，是一种较好的治疗方法。
【关键词】 跟骨骨折 距下关节 内固定
跟骨骨折是足部常见骨折，约占全身骨折的2％，关节内骨折占跟骨骨折的70％～75％。由于其损伤的复杂性，目前有多种不同的分类及治疗方法，但预后有很大的差异性。自2001年11月至2005年5月间，共收治累及距下关节的跟骨骨折26 例，均采用Y形跟骨解剖板内固定治疗，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26 例，男21 例，女5 例；年龄22～59 岁，平均32 岁。致伤原因：高处坠落伤19 例，车祸伤5 例，其他2 例。所有患者术前均行跟骨侧位及轴位X线片检查，并行双侧跟骨冠状位CT扫描。采用Sanders分类法，本组Ⅱ型7 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型6 例。受伤至手术时间为6 h～11 d，平均为9 d。
1.2 手术方法
本组均采用跟骨外侧入路施行内固定术。患者取侧卧位，患侧在上。作一标准的跟骨外侧“L”形切口，切至骨膜，在骨膜下剥离，将含有腓骨长、短肌在内的皮瓣牵向上方。显露至距下关节，向前至跟骰关节。将3枚2.5 mm克氏针垂直钻入外踝、距骨颈和骰骨，作牵拉用。适度垫高内踝可使距下关节显露更清。跟骨外侧壁多可见清晰的骨折线，将骨皮质撬向外侧，显露距下关节后部。牵引跟骨，用手外科骨膜剥离子将距下关节面后部翻转并顶向上方，恢复距下关节面的“V”形。骨缺损处，采用自体松质骨充填，复位跟骨外侧壁，纠正跟骨的内翻。塑形“Y”形板，置于跟骨外侧壁，以螺钉固定。X线侧位及轴位上证实复位情况及螺钉长度是否合适。冲洗，放置负压引流管。细密缝合伤口、包扎，不需外制动。
1.3 术后处理
常规静脉使用抗生素。抬高患肢、冰敷。适度自主活动足趾关节以促进消肿。术后16 d拆线，4～6周后逐渐负重下床活动，防止意外损伤。
2 结果
本组病例均获随访，时间为0.6～2年，平均1年。术后Ⅰ期愈合20 例。皮缘部分坏死4 例，经换药后愈合。钢板外露1 例，术后3个月去除钢板，换药后愈合。感染1 例，置管冲洗后治愈。所有患者依照Maryland评分系统评定：优20 例，良3 例，可2 例，差1 例，优良率为88.4％。
3 讨论
跟骨骨折的受伤机制中，最常见的是高处坠落伤，多合并脊柱骨折，其发生率约占全部跗骨骨折的60％～70％。难度大，预后不理想。如治疗不当，常遗留有跟疼和后跟增宽，影响生活和工作。
3.1 跟骨骨折的分类
一个好的分类有利于预后的评估和同行的交流。目前最常用的新鲜跟骨骨折的分类方法是Sanders分类法。Ⅰ型，无移位骨折。Ⅱ型，后关节面两部分骨折。Ⅲ型，后关节面三部分骨折，关节面中间塌陷。Ⅳ型，关节面四部分骨折，包括粉碎骨折。Sanders分类法必须借助于术前的跟骨冠状位CT。在跟骨的冠状位CT上，Sanders人为地将距下关节面后部分为四部分：外侧块、中间块、内侧块和载距突。SandersⅡ型骨折如同胫骨平台劈裂骨折，Ⅲ型类似于胫骨平台中间塌陷骨折。1952年，Essex?Lopresti描述了两种关节内骨折的情况，即关节面骨折与跟骨结节骨块连成一体者称为舌形骨折，不连成一体者称为塌陷骨折。跟骨关节内骨折，也应像其他关节内骨折一样力求解剖复位，是目前大家共同的认识。Sanders分类法因倚重于距下关节面的损伤情况而日益受到矫形外科医生的青睐。
3.2 跟骨骨折的内固定
依据跟骨外侧壁较平整的解剖外形、宽大的跟骨结节、较高的距下关节面和较小的跟骨前缘而设计的解剖板，可实现跟骨骨折不同部位的牢固固定［1］。在所有累及距下关节的骨折中，有三个骨块较大且固定，可以作为固定的支点，即跟骨前部(或骰骨)、载距突和跟骨结节。俞光容等［2］依此提出了“三点固定”原则。载距突上方有跟距韧带，下方有足母长屈肌腱，内侧有趾长屈肌腱，加上载距突上方关节面周围的关节囊和韧带附丽，使载距突在跟骨骨折中极少发生移位，所以应以载距突为中心进行固定。另外，我们常规经钢板以1～2枚螺钉固定植骨块，大大增加了距下关面的稳定性，提高了固定强度。
3.3 跟骨外形的恢复
跟骨是一个不规则的矩形体，是维持足弓稳定和后足高度的主要结果［3］。所以跟骨外形的恢复如同距下关节面的复位一样重要。跟骨的宽度直接决定了治疗结束后患者能否穿与健侧一样的鞋子。跟骨长度的丧失将增加跖筋膜炎的发生，跟骨高度的丧失将引起跟腱无力。所以必须恢复正常的Bhler′s角、Gissane角、Langre角和Peries角。
通过本组病例的疗效观察，我们认为Y型解剖板治疗累及距下关节的跟骨骨折是一种较好的治疗方法。
【】
［1］张殿英，姜保国，付，等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：199.
［2］俞荣光，梅炯，朱辉，等.有关跟骨骨折复位与固定的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2000，18(2)：115.
［3］姜新华，李顺利，黄建明.跟骨可塑形钛钢板治疗跟骨关节内骨折疗效分析［J］.国外医学·骨分册，2004，25(2)：123?125.
