骨强度在骨质疏松性脊柱骨折中的研究
摘 要：骨质疏松性脊柱骨折与髋部骨折相比，其发病率和死亡率更高，骨量减少是骨质疏松症的主要特征之一，以往的研究较多地强调骨密度（BMD）在骨折发生、诊治以及疗效评价中的作用。然而，骨量作为引起骨质疏松患者骨折的危险因素之一，我们应更加关注骨骼的质量，骨骼抗骨折能力的强度。骨强度的提出在骨质疏松的诊治和疗效评价中将发挥更积极的作用。
关键词：骨质疏松 脊柱骨折 再骨折 骨强度 骨密度
一，骨质疏松症及其合并骨折
骨质疏松症（Osteoporosis， OP）是临床常见的骨疾病之一，它是一种以低骨量和骨组织微细结构退变、破坏而导致骨脆性增加、骨强度降低易引起骨折为主要特征的代谢性骨疾病。临床上将骨质疏松症分为三类：
第一类为原发性骨质疏松症，此类分为两型，即Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）和Ⅱ型（老年性骨质疏松症）。这是伴随着妇女绝经后雌激素缺乏或年龄的增长而发生的一种退行性病变，是中老年人群中最为常见的疾病之一。
第二类为继发性骨质疏松症，是由其它疾病或药物等因素所诱发的骨质疏松症，当诱因消除后，骨质疏松症可以明显改善。
第三类为特发性骨质疏松症，常见于8～14岁的青少年或成人。这类患者多伴有家族遗传史，且女性多于男性。
原发性骨质疏松症占骨质疏松症发病率的95℅以上。
骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture）是由于骨强度下降而导致的非创伤性骨折。最常部位为脊柱椎体骨折，髋部骨折（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折），腕部骨折等。骨质疏松性骨折在中老年人群中发病率较高，是主要的致残、致死原因之一，严重影响了中老年人的生活质量。骨质疏松症的疾病转归中最严重的就是骨质疏松性骨折。因此，骨质疏松症目的是：缓解骨痛；增强骨强度；降低骨折发生率。其中降低骨折发生率是治疗的最重要和最终的目的。
骨质疏松性骨折的正确治疗原则：
1、 正确评估全身健康状况和重要脏器功能。
2、 选择治疗方法要根据降低并发症、早期康复、适宜对老年人预期生存年限作出评估为原则。
3、 治疗方法还取决于骨折部位、类型尤其是骨强度。
4、 治疗同时应提高骨强度，防止二次骨折的发生。
二，骨强度与脊柱骨折的关系
(一)、 骨质量与骨强度
临床上发现某些骨量很低的人并不发生骨折，而用药物治疗后，骨密度虽然大幅度提高，发生骨折的危险性却在增加。骨量作为引起骨质疏松患者骨折的危险因素之一，我们应更加关注骨骼的质量，骨骼抗骨折能力的强度。世界卫生组织在2001年对骨质疏松症的定义是：骨质疏松症是“一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病”。骨强度实际反映的是骨密度与骨质量的总和。
骨质疏松常表现为骨量减少，因此，以往研究较多地强调骨密度（BMD）在骨折发生、诊治以及疗效评价中的作用，注重的是量的因素。仅仅强调骨密度检验，是很片面的，应同时关注骨质量对骨强度的影响。除了BMD以外，骨微细结构、骨有机基质、矿物成分、微小损伤及修复状态这些骨量以外的有关因素称之为骨质量。骨质量影响骨强度，并与骨折发生息息相关。此外，骨质量还受骨重建和遗传因素影响。
大量的实验和临床研究表明，单纯增加骨矿盐含量，并不一定增加骨强度。骨折发生率不仅与BMD有关，还与骨微结构相关。骨小梁是起重要作用的骨微结构，增加少量的骨小梁交叉结构可以增加骨骼的支撑强度，而对骨密度的影响却很小。骨微结构可直接进行骨形态计量检测，并用各种参数来描述和评价。
骨有机基质成分也显著影响骨质量。骨的有机基质主要由Ⅰ型胶原组成，这种胶原决定骨的可塑性。有实验选用一些胶原基因缺陷的小鼠进行研究时发现，这些小鼠骨内有机质含量比正常减少30%，而骨强度比正常鼠减少50%，BMD变化却不大。因此，骨质成分的变化也不是完全通过影响BMD来影响骨强度的。
影响骨质量的关键因素之一就是骨骼微小损伤的积累。损伤积累导致骨重建的加速，最终引起骨转化增加导致骨折。骨重建的过程需持续2~4周，在新的骨基质形成后又开始矿化。骨形成及矿化相对要慢，持续数月才能完成。骨重建的主要作用是保持矿物质的平衡和维持骨强度，但近年的研究表明高骨吸收率可明显增加骨折发生率，骨吸收影响骨强度是通过影响骨力学特性，而不是通过骨量减少所致。
此外，许多研究还证实，遗传因素不仅明显影响骨密度变异，而且还可以预测骨质疏松性骨折的风险。
(二)、 脊柱骨折与再骨折的关系
骨质疏松性脊柱骨折的发病率和死亡率比髋部骨折更高。脊柱骨折的出现，是预测再次骨折发生的最重要指标。
上海第二医科大学附属第九人民骨科戴尅戎院士领衔的课题组，研究发现软骨内成骨延缓是骨质疏松性骨折愈合的本质特征。他们发现骨质疏松性骨折愈合能力较一般性骨折低、愈合质量较一般性骨折差，是导致骨质疏松性骨折临床疗效差及再骨折发生率高的主要原因。
脊柱骨折是最为常见的骨质疏松性骨折之一，同时又是发生再次骨折的重要预测指标，因为该骨折的存在说明骨微结构的改变及强度的降低，脆性的增加。脊柱骨折作为再次骨折的高危因素已被很多学者所采用，及时发现脊柱骨折是非常重要的。
有研究表明，如有1次脊柱骨折发生，其髋部骨折发生率较没有脊柱骨折者增加2倍，再次脊柱骨折发生率增加5倍，1年内将有20%的病人发生再次骨折。在骨密度相同的情况下，有脊柱骨折的患者比没有脊柱骨折的患者在随后的1年中再次发生脊柱骨折的几率增加3-4倍，非脊柱骨折危险也增加1倍以上。以上发现说明在预测再次骨折发生的危险性时，结合骨强度降低和有无脊柱骨折，将更有价值。
脊柱骨折被作为预测再次骨折的独立危险因素，它反映了患者骨结构的退变和骨强度的下降。因此，骨强度检查是一项重要的预测骨折的检查。
(三)、 骨强度在脊柱骨折诊治中的研究
以往多单纯依靠BMD来预测骨质疏松性脊柱骨折危险度，及进行诊治和疗效评价。上述骨质量与骨强度概念的提出可解释有高吸收率的骨质疏松症削弱了骨强度而并不一定减少骨量；同时，这也提示骨质疏松的治疗目标不再是单纯提高骨量，而是更强调缓解骨痛、降低骨折发生率以及改善骨质量和提高骨强度。
有效的防止骨质疏松患者发生骨折，这就需要一种在患病早期就能敏感探测骨强度降低的诊断方法，防止骨质疏松性脊柱骨折的发生。有学者研究了一些非侵入性、准确的方法来诊断和进行疗效评价。如应用高分辨率磁共振成像（MRI）分析骨小梁三维结构，结合BMD可提高骨骼生物力学特性及骨质量的分析准确度。定量超声检查也是一种简单、非侵入性方法来检测骨质量和估计骨折危险度。
在药物疗效的评估上，只有将骨强度和脊柱骨折结合起来，结果才更为客观、准确。降钙素特别是鲑鱼降钙素治疗骨质疏松增加骨密度不明显，而其广泛应用在于其缓解骨痛和增加骨强度。好的防治骨质疏松的药物不仅能增加骨量，而且能确定改善骨质量，提高骨强度，修复微损伤，优化骨骼结构，并能肯定地降低骨折发生率。
三，小结
随着人类寿命的延长，绝经后的女性人数增加，骨质疏松症及其合并骨折已成为全球的一个严重的公众健康问题。在以往的临床和研究过程中，片面的注重骨密度（BMD）作为诊治的指标，随着骨质量与骨强度研究的深入，相信在骨质疏松症及其合并骨折的防治工作中将会有更大的突破。
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