高龄病人胰十二指肠切除术的围手术期处理

【关键词】  胰十二指肠切除术　围手术期

　　1　资料与方法

    1．1　临床资料　36例中男22例，女14例；年龄70～84岁，平均75.5岁。术前合并心血管疾病20例（55.6％），合并呼吸系统疾病17例（41.7％），合并糖尿病24例（66.7％），有脑血管病史的病例6例（16.7％），但无脑血管后遗症。营养不良30例（83.3％）。病程6～26d，平均15d。主要临床表现：黄疸31例(86.1％),食欲减退、体质量减轻30例（83.3％），黑便6例（16.7％）。36例均行了以下辅助检查：B超，血常规，血凝常规，生化全项，CT平扫加强化。行十二指肠镜检查16例，病理活检确诊十二指肠癌12例，根据病人病史、症状、体征、辅助检查诊断胆管下端癌20例，胰头癌4例。经全面检查病人无远处转移，均行胰十二指肠切除术。

    1．2　方法　术前积极治疗合并症并积极术前准备，待病情稳定后行手术治疗，术后给予对症、支持、抗生素治疗。

    2　结果

    30例均行胰十二指肠切除术，术后并发症为肺部感染3例（8.3％）,应激性溃疡出血1例（2.8％），急性心肌梗死1例（2.8％），胰瘘3例（8.3％），胃功能不全3例（8.3％），死亡1例（2.8％）,死亡原因为急性心肌梗死和肺部感染、呼吸衰竭。其余均治愈出院，平均住院20d。

    3　讨论

    随着社会老龄化人口的增加，老年病人呈现出多种疾病并存的复杂情况。因此,我们强调提高对老年外科的认识,并通过对老年肿瘤病人胰十二指肠切除手术的探讨，其围手术期处理经验。老年人机体老化,脏器功能衰退,免疫功能低下,全身细胞呈退行性变,各器官均有潜在的功能不全，有时临床上常用的化验检查方法不能反映出来,而一旦患病或在应激状态下,生命器官的代偿不足或低下则表现出来,且往往为多器官功能不全,甚至死亡。 胰十二指肠切除术是壶腹周围癌姑息性治疗的最好方法[1，2]。但是，胰十二指肠切除手术创伤大，老年壶腹周围癌病人由于并存疾病多加之原发病对肝胆及消化系统的损害而使病情更加复杂。基于上述原因，胰十二指肠切除手术对于老年病人风险极大，因此，高龄壶腹周围癌病人的围手术期处理极其重要。

    3．1　术前处理　除常规进行术前准备外，主要注意三个方面：①保肝治疗，改善凝血功能；②对合并症进行有效的、针对性的治疗；③给予营养支持，纠正营养不良。对于壶腹周围癌的病人我们常规应用古拉定、维生素K等保肝药物，改善肝功能，改善凝血功能，近年临床实践证明术前行胆道引流，只能减轻黄疸,不能有效改善患者肝功能，降低手术死亡率和并发症的发生,而且胆道引流可并发出血、胆瘘及感染等。对高龄患者要减少术后并发症和病死率尤其要强调重视围手术期处理，本组病人术前未行胆道引流者并没有增加术后并发症发生率和病死率。从本组资料可以看出，高龄壶腹周围癌病人居前的合并疾病分别是心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病等。对高龄病人我们常规给于鲁南欣康等扩张心脏血管的药物，对于合并心血管疾病者，除常规给药外，首先初步判断病人全身情况对手术打击的耐受性，然后全面检查，了解心脏功能，对手术和麻醉作出预估，并积极给与改善心脏功能。对于高血压病人应将血压控制在150/100mmHg以下，且血压必须稳定1周左右后再行手术，以防增加脑出血的几率。对合并慢性呼吸系统疾病者，术前戒烟，给与祛痰解痉和平喘止咳的药物，教会病人咳嗽咳痰，深呼吸锻炼，提高肺活量，改善肺功能，有肺部感染者，给与抗生素治疗。对老年糖尿病病人，术前适当控制饮食和口服降糖药物治疗，不应过分严格限制糖入量，我们主张术前3d开始使用诺和灵30R皮下注射，剂量据血糖调整，控制血糖接近正常水平，即血糖10mmol/L左右，尿糖维持（＋），尿酮（－）较为合适，这样不至于胰岛素多出现低血糖，也不至于胰岛素少出现酮症酸中毒。有人认为择期手术病人术前空腹血糖应控制在8～9mmol/L以下,但不应低6.60mmol/L,并应没有酮症和电解质紊乱；急诊手术病人术前血糖应控制在13.90mmol/L以下,方行手术治疗［3］。糖尿病病人的血管神经病变如冠心病、高血压、肾病以及周围神经病变,加之糖尿病患者代谢紊乱等诸多因素使糖尿病病人手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病病人有明显升高［4］，因此，围手术期病人的血糖应控制在合适的范围。术前1d应用抗生素1次，清洁灌肠2次。

    　　高龄壶腹周围癌病人由于年老多病，且本身为消化系统疾病，营养不良发生率极高，有人报道可高达85.0％，本组为83.3％，因此术前营养支持极为重要，营养支持的途径有两种：肠外营养和肠内营养。肠外营养途径有中心静脉和周围静脉，主张低热量供给，一般为104.6J/(d·kg)，葡萄糖与脂肪热量比70∶30，液体量按（42.6±7.3）ml/kg,胰糖比按1∶3给予。肠外营养选择指征：（1）肠内营养不能满足全身能量需要；（2）胃肠功能紊乱、没有吸收功能；（3）无肠外营养支持禁忌。肠内营养途径：口服、经鼻管饲（鼻胃管、鼻空肠管）、经皮内镜引导下胃造口（PEG）、经皮内镜引导下胃造口－空肠置管（PEG-J）、经皮腹腔镜下空肠造口(PEJ)。研究资料表明，使用肠外营养易引起肝脂肪变，胆色素升高，转氨酶升高，对肝功能有一定的损害［５］。长期肠外营养支持时营养液的组成、配比失衡易引起胆汁淤积。而肠内营养对肝功能有一定的保护作用［６］，肠道吸收的营养物质经门静脉首先抵达肝脏，有利于肝脏白蛋白的合成和代谢。静脉营养成分的代谢需要酶的参与，并在肠壁内吸收。且肠内营养能维护肠黏膜屏障，阻止细菌移位，肠内营养符合生理，品种齐全，使用方便，费用低等很多优点。本组仅有2例术前使用了全肠外营养，因为这2例病人出现了胃肠功能紊乱。其他病人均鼓励经口进食，能量供应不足的部分由肠外营养经周围静脉输入补给（肠内加肠外营养），避免了一些有创操作，减少了病人的痛苦、费用。

    3．2　麻醉选择及手术注意事项　鉴于胰十二指肠切除手术的复杂性、手术时间长,应加强术中监测,实行安全有效的麻醉,注意手术操作。

    3．2．1　术中麻醉选择　采用气管内插管全身麻醉。其镇痛效果确切,可达到充分的肌松，有利于手术操作。维持气道通畅可保持较高的血氧饱和度，保证各重要器官的氧供，降低术后呼吸系统并发症。麻醉维持可采用强效吸入麻醉药物，如安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入。为保持良好的腹部肌肉松弛，术中辅用非去极化肌松药,每次按12剂量追加。肝肾功能不全患者,剂量应适量减少。

    3．2．2　手术注意事项　由于高龄病人合并症多，对手术、麻醉的耐受性差，术后并发症多，因此手术者操作要熟练、轻柔,尽可能缩短时间。术中操作时应注意胰头周围血管(胰十二指肠上、下血管,肠系膜上血管,门静脉)和钩突的处理,仔细止血,彻底切除。胰瘘是胰十二指肠切除术后常见而严重的并发症,其发生率为25％～45％［７］。行胰肠吻合时，我们采用捆绑式胰肠吻合术，主胰管内置入有侧孔的细硅胶管,用丝线缝合固定后留置于肠腔内，以降低胰瘘的发生。胆肠吻合时,应注意保护胆总管的3点和9点处的胆总管动脉,使吻合口血运丰富,有利于愈合。术中将鼻肠管放入胃肠吻合口的输出袢肠管内，以便术后给予肠内营养。对于有严重肺部疾患不宜长期置胃管和营养差估计术后需长期营养支持者，可行常规性胃和空肠造口术，避免术后肺部并发症的发生，并便于肠内营养支持。手术结束时，彻底冲洗腹腔，于胆肠吻合口和胰肠吻合口旁放置两根引流管引流。根据病人情况行切口减张缝合。术中应用抗生素1次，手术时间超过4h后追加1次抗生素。

    3．3　术后处理　胰十二指肠术后,应加强生命体征监测,记尿量。有血容量不足征象时即予积极补液,晶体液和胶体液比例适当，注意补液速度。继续给予改善心脏供血及控制血压的药物，给予雾化吸入及促进排痰的药物，术后3d可连续应用小量激素，以抑制炎症反应。给质子泵抑制剂防止应激性溃疡。术后继续控制血糖，病人正常进食前，密切监测血糖，根据血糖调整静脉胰岛素用量，必要时经微量泵泵入胰岛素，病人正常进食后，改皮下注射胰岛素。根据腹胀、脉快、口渴、血压下降情况以及腹腔引流出新鲜血液的多少,判断腹腔出血以决定观察、保守还是再次手术探查。 注意观察引流管引流液颜色、量,早期注意渗血量,后期注意是否有胆瘘、胰瘘,引流管不宜过早拔除。在测定腹腔引流液淀粉酶活性,确定有无胰瘘,当B超检查腹腔无积液后再拔除引流管。若发现腹腔积液较多,首先冲洗引流管和（或）调整引流管使引流管通畅，亦可在B超引导下穿刺引流。营养支持是病人康复的基础。有人报道，腹部手术后6～12h后小肠功能恢复［８］，此时给予肠内营养是比较安全的。经鼻肠管或空肠造口管将营养物资直接注入空肠内，可避免头、胃、十二指肠三相的内分泌刺激，避免胃肠道激素的过度释放，防止消化液的大量分泌［９］。且有人发现早期肠内营养能促进病人术后肠功能的恢复［１０］。本组均早期给予肠内营养，同时给予胃肠动力药促进胃肠功能的恢复。我们于术后第1天即经鼻肠管或空肠造口管给予糖水500ml，如病人无不适，第2日给予能全力500ml，逐日加量。通过输注泵控制肠内营养液的量、速度，加温器加温，尽量减少肠内营养的并发症。我们认为，选用营养支持时应依从个体化的原则，当胃肠功能许可时首选肠内营养或肠内营养加肠外营养，对不能使用肠内营养的病人先给于肠外营养，然后逐渐过渡到肠内营养。

【】
  [1] Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer?[J]. Ann Surg, 1996,223(6):718-725.

[2] Yao CJ, Sohn TA, Cameron JL, et al. Periampullary adenocarcinoma:Analysis of 5-year survivors[J]. Ann Surg, 1998,227(6):821-831.

[3] 申耀宗. 糖尿病病人围手术期的风险和处理[J]. 实用外科杂志，1999，19（3）:135-136.

[4] 徐葆元.糖尿病的病理生理[J]. 中国实用外科杂志，1999，19（3）:132-133.

[5] 严律南.肝硬化病人的营养支持[J]. 中国实用外科杂志，1995，15（6）:338－340.

[6] Sitzmann JV, Greene PS. Perioperative predictors of morbidity following hepatic resection for neoplasm[J]. Ann surg, 1994,219（1）:13-17.

[7] 田雨霖.胰腺外科手术学[M].第一版. 辽宁: 沈阳出版社，1995.264.

[8] 蒋文瑞，胡自苗，常明. 全胃切除术后经空肠造口早期肠内营养的临床研究[J]. 肠外与肠内营养.2002，9(3)：165－167.

[9] 李宁.急性重症胰腺炎的营养支持[J].肠外与肠内营养，1996，3（3）：161－163.

[10] 燕敏，纪福.胃癌患者术后早期肠内营养和全胃肠外营养的临床研究[J]. 外科理论与实践，2000，5（1）：17－20.