Mirizzi综合征34例
Mirizzi综合征是指因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫引起肝总管狭窄或炎症，导致梗阻性黄疸和肝功能损害［1］，处理不当可发生胆管损伤等严重后果。我们1998年1月～2004年12月收治34例Mirizzi综合征，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 34例，中男15例，女19例。年龄24～69岁，平均48.2岁。病程4个月～21年，平均7.5年，临床表现为反复发作的上腹部疼痛，32例伴有一过性或持续的不同程度黄疸。血清胆红素高于正常值30例（38.1~257.3μmol/L),AKP、SGPT、r-GT高于正常值28例。
1.2 诊断和手术方法 34例术前均行B超检查，33例显示胆囊管或胆囊颈结石，7例合并胆总管结石。全部经术中B超、胆管造影明确诊断，并按Csendes分型法分四型［2］，部分患者术前CT、ERCP（内径逆行胆胰管造影）、PTC（结皮胆管造影）、MRCP（磁共振胰胆管检查）。分型确诊情况及手术方式见表1术前诊断7例（20.6％）。
1.3 结果 无手术死亡。并发胆漏和肾功能不全各1例，均治愈。28例随访6个月～6年，2例胆管炎反复发作。表1 34例Mirizzi综合征Csendes分型、诊断和手术方式
2 讨 论
Mirizzi综合症。多见于中老年患者，并有较长的胆囊结石病史。引起 Mirizzi综合征有其特殊的局部解剖因素：与肝总管并行的过长的胆囊管，相邻的胆囊、胆管壁薄，甚至缺如，胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫引起肝总管狭窄，以及反复发作的胆管炎等。多数患者表现为反复上腹部疼痛，或有不同程度的黄疸，缺乏特异性临床表现，术前诊断较为困难，本组术前确诊率仅为20.6％。由于特殊的病理解剖基础，一旦胆囊结石嵌顿压迫，加之长期炎症改变，很容易导致肝总管狭窄和内瘘。认识不足和缺乏手术经验，可能发生胆管损伤及胆漏。
B超是诊断胆囊疾病的最简便方法，能发现胆囊颈或胆囊管结石，胆囊萎缩，结合部强回声光团以及肝总管扩张等。Joseph所描述Mirizzi综合征的典型“三管征”，即胆囊管、胆总管和门静脉均呈扩张、平行，但并不多见，事实上要从术前B超检查明确诊断是非常困难的。本组B超检查仅提示胆囊结石及部分胆管扩张，无1例“三管征”表现。ERCP、PTC能直接显示病变部位、胆管受压情况，典型特征是肝总管右侧缘显示平滑的弧形压迹或充盈缺损［1］，对诊断Mirizzi综合征有重要价值。本组经ERCP、PTC确诊5例，但因PTC操作不当发生胆汁性腹膜炎1例。磁共振胰胆管显影（MRCP）能清晰显示肝内外胆管以及肝门周围组织的结构和解剖形态，大大提高了Mirizzi综合征的确诊率，本组2例行MRCP均术前确诊。术中B超、胆管造影简单易行，能实时提供病变部位和性质，较为全面地显示Calot三角的病理改变，利于作出准确判断，正确选择手术入路，对防止胆管损伤非常关键。本组术中均完成B超及胆管造影检查，14例发现胆囊胆管瘘,并大体得出了Csendes分型。分析本组资料及结合［3、4］，我们体会，以下情况应考虑Mirizzi综合征：（1）胆囊结石合并不同程度的黄疸；（2）B超提示胆囊萎缩、结石嵌顿，肝总管扩张；（3）ERCP、PTC检查胆管受压，肝总管右侧缘弧形压迹、充盈缺损；（4）术中发现胆囊萎缩、结石嵌顿、Calot三角严重粘连，胆囊管过长与肝总管并行；（5）术中B超、胆管造影提示胆囊胆管瘘。
Mirizzi综合征手术原则是切除胆囊，解除梗阻，修补缺损。依照Csendes分型决定具体术式：Ⅰ型尚未形成内瘘，可行胆囊切除术，但Calot三角解剖困难者不能强行分离，以避免损伤胆总管。本组9例三角区粘连严重，切开胆囊取净结石行胆囊部分切除，术后恢复顺利。Ⅱ型瘘口较小者可直接缝合，而炎症明显、瘘口大者应作胆囊部分切除，残余胆囊壁覆盖修补瘘口，同时T管引流。本组7例均未发生胆漏。Ⅲ、Ⅳ型瘘口较大，切除胆囊取净结石后，需行肝总管空肠（十二指肠）Roux-en-Y吻合术较为妥当。本组1例采用胆囊壁修补瘘口，术后发生胆汁漏，6例行胆肠Roux-en-Y吻合均痊愈，但2例出现反复胆管炎及胆管狭窄。
参 考 文 献
［1］夏穗生.漫谈Luschka胆管处理和Mirizzi综合征的诊治［J］.中华肝胆外科杂志2005,11（3）：148149
［2］Csendes A ,Diaz JC,Burdiles P,et al.Mirizzi's syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification［J］.Br J Surg,1989,，76（11）：11391143
［3］粟光明，朱继业，黄磊，等.Mirzzi综合征的诊治探讨［J］.实用外科杂志2002,22(8):494496.
［4］陈秦，施邵华，树森.Mirizzi综合征21例［J］.中国普通外科进展，2002，6（2）：125
