63例食管良性狭窄外科治疗

【关键词】  食管

    食管良性狭窄，是非恶性病变所致狭窄以外的多种食管狭窄，也包括兼性狭窄即Barrett’食管，本文是临床上常见的几种不同病因食管良性病变所致狭窄。作者收集2001 年12月至2005年6月病例63例，包括腐蚀性狭窄、良性肿瘤性狭窄、神经肌肉病变性狭窄以及术后狭窄。本组疾病的正确处理不但能迅速纠正病人的营养消耗状态和各种并发症，而且远期能大大提高生存质量，临床意义及预后良好。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料：本组病例男36例，女27例，男：女1.3:1.0；年龄最大73岁，最小19月。平均病程最长21年，最短20天。所有病例均存在不同程度的营养障碍。

    1.2　临床表现：良性肿瘤仅有轻微的进食不畅或食物黏着感，腐蚀性狭窄有明确的服用酸硷或化学性物品史，术后狭窄除有食管、胃底手术史外，均伴有不同程度的吞咽困难（间歇或持续性）、呕吐（血）、胸骨后不适、隐痛、黑便等。

    1.3   诊断：本组53例经术中快速冰冻切片或术后病理证实，10例经食管吞钡或胃镜诊断。诊为贲门失弛缓症42例，腐蚀性狭窄9例，良性肿瘤6例，术后狭窄13例次。

    1.4　方法：单纯扩张疗法17例次,单纯肿瘤摘除6例,改良Heller术42例（其中经内镜手术者16例）,食管纵切横缝4例,狭窄段切除+食管重建11例。

    2　结果

    本组10例治疗后仍有不同程度的返流，吞咽困难按Stooler分级。0级完全不能进食，Ⅰ级可进流质，Ⅱ级可进半流质，  Ⅲ级能正常进食。治疗前均为0～Ⅰ级，治疗后为Ⅱ～Ⅲ级。若治疗后钡剂通过顺畅、营养显著改善者为治愈；钡剂通过缓慢、营养状态改善者为好转，其他作为无效。本组7例发生术后狭窄，再行扩张治疗而好转；8例术后出血或返流经保守治疗治愈；3例术后狭窄拒绝再手术死亡，1例术后穿孔并脓胸死亡，余追踪5年期间全部治愈或好转。

    3　讨论

    3.1　病因、病理及临床特点：贲门失弛缓症多发于30～50岁中壮年，其病因被认为与食管Auerbach神经丛节细胞变性、缺如或减少有关。但也有认为，是食管下段括约肌（LES）弛缓不全，对内、外源性消化道分泌激素超敏感性有关［1］。

    腐蚀性食管狭窄通常有吞服腐蚀物品及一个急性、亚急性、慢性瘢痕期的典型经过，易诊断。常发生在幼儿及少数成年人，瘢痕通常是食管产生腐蚀修复病理过程的终末结局，扩张疗法基本无效。

    瘤性狭窄不多见，临床上常无症状，仅少部分有胸骨后隐痛、吞咽不畅、呕血、便血现象。Plachta对19982例50岁以上的连续尸检中仅发现90例，为0.5%。病理以平滑肌瘤多见［2］，本组6例中，2例平滑肌瘤，4例为腺瘤。

    术后狭窄绝大多数发生在吻合口，部分发生在内置支架术后。前者多发生在术后3周～2月，机理大多数因为食管胃吻合时对拢不齐、吻合口过紧过小、局部炎症水肿愈合后瘢痕收缩，偶有缝至后壁者；后者发生于置管后3月甚至更长，其机理与置入物慢性刺激肉芽增生、移位有关，狭窄部位多在置入物近端上方。

    3.2　治疗原则：贲门失弛缓症在1674年由Thomas  Willis首先描述此病，并倡导以强力扩张作为治疗的主要手段。经过相当长时间的观察，此方法导致的穿孔、出血、返流等并发症不断出现，有报道其穿孔率可达10%［3］，且远期效果不佳，现多数学者不赞成长期应用。自1913年Heller采用食管贲门肌层切开术，其解除梗阻的疗效达90%以上［4］。

    腐蚀性狭窄由于对扩张治疗效果很差，瘢痕癌变率可达1.4%［5］,并有出现迟发性食管裂孔疝的危险，故需积极手术治疗。因长期进食困难，患者往往呈消耗状态，术前必须尽可能纠正。除静脉支持外，行胃或空肠造瘘给予肠内营养也可采用，待营养改善后即需手术。

    瘤性狭窄由于除有癌性变可能，还易产生梗阻、大出血等并发症，故多数学者赞成一经确诊即手术切除。

    术后狭窄短期对扩张或内支架置入术有一定疗效，但部分病例远期仍易出现增生、移位现象，故此类选择再手术有时难以避免。

    3.3　术式选择及手术时机：Heller术贲门失弛缓症克服了穿孔、出血等并发症但易造成较高的返流性食管炎，后人一直在此基础上探索改进更理想的方法。概括起来大多为Heller术式附加各类抗返流装置、Hill术、Nissen术及Heller术结合胃底折叠或膈肌瓣成形术等。近年来电视胸腔镜、腹腔镜的的介入也不断见诸报道。所遇病例，作者体会选择改良Heller术即Zaaijier术较为安全、简单、显效。由原来的食管前、后壁肌层切开到仅做前切开，手术入路一般经胸显露较理想、操作方便。本组除2例高龄无法耐受剖胸而经腹腔手术外，24例均采用此法。 以电视胸腔镜为代表的内镜介入手术具有创伤小、恢复快的优点。Kuster［6］使用内镜行Heller术22例，无1例发生穿孔。本组共16例行此术，术后穿孔、出血各1例，无返流，足见经内镜手术者之优越。但笔者对此经验仍不够成熟，有待进一步总结。

    腐蚀性食管狭窄的手术时机，目前仍有争议。主张早期即行手术的，如张双林等提出，在伤后3~4周进行手术［7］,他们认为，长期的的进食困难会造成患者的严重营养障碍、水电解质紊乱和酸硷失衡，从而给手术带来很大风险。但作者体会，以选择在伤后4~6月进行较妥：瘢痕的稳定是一个漫长的过程，需3~6个月；稳定后的病灶使术前，术中都有一个清晰的解剖层次和吻合平面，不易发生吻合失误并降低术后并发症；经过充分时间的术前准备和营养纠正，会使病人的心理承受力和手术耐受性得到提升。术式多喜爱采用食管旁路手术，旷置病变食管，以胃、间置结肠或空肠与病变段食管近端吻合。

    食管良性肿瘤可仅作粘膜外瘤体摘除。对于少数瘤体较大包绕食管近１周者、瘤体与粘膜广泛严重粘连者、瘤体绕于食管-胃结合部单纯剔除瘤体有困难者，可作食管部分切除+食管胃吻合。

    对于吻合口明显狭窄病例，作者体会初期可使用扩张疗法，每２周１次，部分吞咽困难可改善；也可使用硅胶管或金属内支架置入。一方面可持续扩张，另一方面可提供进食通道以维持机体营养，短期效果明显，但远期会有移位、狭窄、胸骨后明显异物感的缺点。故主张对反复扩张1年以上无效的病例，可考狭窄段切除，重建食管胃通道或某种形式的转流。本组14例次均先行扩张疗法，其中8例最终行狭窄段切除、重建食管胃通道；3例拒绝再次手术而坚持扩张疗法衰竭死于全身衰竭。余术后随访5年，未发现1例再发生吞咽困难，但3例仍发现钡剂通过缓慢。

    3.4　术中处理：改良Heller应注意切开长度，以5.0~7.0ｃｍ最好,切口下端必须延伸至贲门环行肌1.0~1.5ｃｍ胃壁肌层,过长造成返流,过短梗阻解除不明显;食管肌层切开后膨出的黏膜至少应占食管周径的1/3~1/2;必要时可用胃管或带气囊之导管做内支撑引导来行切开,以免损伤黏膜,若发生,则应细丝线间断缝合;小心保护迷干及其主要分支,若切断,需加作幽门成形以防术后幽门出口排空障碍。本组术后仅发生1例吻合口穿孔，无进食困难及返流，效果满意；但仍有10例发生胸腔出血或积液，作者体会跟术中止血不彻底、组织破坏过多有关。

    食管旁路手术的关键是要精细的吻合技术和充足的营养血供以避免吻合口瘘的发生。术中注意保护喉返神经和胸膜，上提之胃肠要避免过短、过紧、扭曲、折叠和压迫；但旷置瘢痕食管的存在有易产生类似“盲襻综合征”的可能，应警惕。本组5例均采用结肠代食管，术后恢复顺利。

    对于狭窄长度若≤2.0cm之腐蚀性食管病例，不妨行狭窄段纵切横缝，只要适当地远近端游离，缝合无张力，瘘的产生可能性就很小；此术式简单、安全，剔除了病灶又不破坏食管正常生理，在一些特殊病例中可考虑采用。本组4例采用此法，效果满意且无1例出现并发症。

    对于食管良性肿瘤，瘤体剔除后，因食管壁受到损伤而发生粘连瘢痕，可能出现狭窄或假性憩室。因此，术中操作应尽量轻柔仔细，避免不必要的损伤，并确切修复黏膜及食管壁缺损。

【】
  ［1］　侯晓华. 消化道运动学［M］.北京：技术出版社,1998,173-193.

［2］　黄孝迈.手术学全集胸外科卷［M］.北京：人民军医出版社,1995,304-306.

［3］　Reynoids JT, Parkman HP. Achalasia［J］. Gastroenteral Clin North Am，1989，8（2）：223.

［4］　Yamamra MS, Gilster Jc, Myers BS, et al. Laparoscopic Heller myotomy and anterior fundoplication for achalasia results in a high degree of patient satisfaction［J］.Arch Surgery , 2000,135(8):902-906.

［5］　Hopkins RA, Postlethwait RW. Caustic burns and carcinoma of the esophagus［J］. Ann surg, 1981, 94:146-148.

［6］　Kuster GG. Local epinephrine facilitates Iaparoscopic Heller myotomy［Ｊ］. Surg Endosc, 1998,12:79-81.

［7］　张双林，韦海涛，王作培，等. 食管重建在食管瘢痕狭窄手术中的应用［J］. 医学杂志， 2005， 15（13）：2053-2054.