乳腺癌外科治疗的发展趋势
【关键词】 乳腺肿瘤 保留乳房根治术
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国乳腺癌的发病率呈现不断上升的趋势。据报道，2000年上海市女性的乳腺癌的发病率已达到了52.98/10万，跃居女性各种肿瘤发病率的首位。
乳腺癌学的研究是癌症治疗的典范。手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物治疗等在乳腺癌治疗中都有一定的疗效。乳腺癌的治疗原则仍是以外科手术为主的综合治疗。自从1894年Halsted创立经典的乳腺癌根治术以后的100多年间，乳腺癌的外科治疗模式发生了多次变革，而最大的变革是20世纪后30年间迅速的保留乳房、保腋窝等新的治疗方法，使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的理性手术方式上来；使乳腺癌的治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。
1 乳腺癌的保留乳房根治术
保留乳房根治手术及其治疗模式，是乳腺癌人性化治疗的典范。20世70年代，意大利的Veronesi率先开展乳房象限切除加全乳放射治疗临床早期乳腺癌的米兰试验；之后Fisher开展了美国乳腺与肠道外科辅助研究计划（NSABP）B-06试验，研究肿块切除联合放疗治疗乳腺癌。到2002年，这两项试验的20年随访结果显示：保留乳房根治手术组与乳腺癌改良根治术组患者的远期生存期相似。为保留乳房手术替代根治术用于临床早期浸润性乳腺癌的治疗提供了强有力的理论依据。
保留乳房根治术是一种人性化治疗方式。但保留乳房率还有待于进一步提高，原因是多方面的。首先，文化因素决定了我国女性对乳房的理解限于哺乳后代的器官，而不是个人形象与魅力的象征，含蓄的女性更少通过展现身材曲线来表达自己的美丽。面临疾病的打击时，“保命要紧”的思想使许多女性放弃了保留乳房的机会。其次，不良的行医环境和科普知识的缺乏使患者盲从于陈旧的观念。不相信医师为其提出的保留乳房建议，认为做保留乳房手术就是当“实验品”，医师为避免医疗纠纷也不愿坚持。部分患者甚至认为，“根治”就代表了根治性手术疗效优于保留乳房治疗。第三，乳腺癌手术是从根治性手术发展起来的，认为根治性手术是“经典”的，不可动摇的。患者和部分医师在不了解乳腺癌治疗现状的情况下，往往试图加强局部治疗来延长患者的生存期。第四，医师保留乳房治疗知识的匮乏和治疗的不规范直接决定了保留乳房治疗开展举步维艰。医师不为患者推荐保留乳房治疗，患者就很少会主动提出保留乳房。
近年来，随着乳腺癌早期诊断系统的完善，早期乳腺癌诊断率大大提高。越来越多的患者将接受保留乳房治疗。保留乳房手术率在欧美达到50%。在第九届全国乳腺癌会议上，北京肿瘤报道近5年的保留乳房率为38.1%，其中2006年为51%。我科2003年6月～2007年5月共收治乳腺癌患者1 438例，其中临床分期I、II乳腺癌1 121例，126例进行了保留乳房根治术，保留乳房率为11.24%。我们体会到影响保留乳房根治手术美容效果的因素主要在于以下方面。
1）切口设计。在乳房上半部分，应选择弧形或横向切口，在乳房下半部分应选择放射状切口。在乳房下半部分如需作弧形切口应尽量避免切除皮肤。乳房与腋窝分别作一切口，美容效果比较理想。
2）组织切除量。手术切除量的多少直接影响保留乳房的疗效。切缘距肿瘤边缘近，切缘阳性率高；切缘距肿瘤边缘远，切除组织量多，影响乳房外形。有人提出切缘距肿瘤2 cm比较合适。实际上切除量与原乳房大小有关。中国女性乳房多较小，我们认为，切除肿瘤周围1 cm的正常组织较为合适。
3）残腔不要拉拢缝合。肿瘤及周围组织切除体积较大时，所形成的残腔不要拉拢缝合才能保证
美容效果。残腔状态下愈合能保证乳房形态自然。应用生物蛋白胶充填残腔是比较好的方法。
2 新辅助化疗在乳腺癌外科中的应用
2.1 概念 自20世纪70～80年代，大量的临床试验证实化疗能明显提高乳腺癌患者的生存率，改善患者的生存质量，化疗便成为浸润性乳腺癌的主要疗法之一，但多采用术后辅助化疗。新辅助化疗又称术前化疗、初始化疗和诱导化疗。新辅助化疗是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部治疗。局部治疗后继续完成拟定的后续治疗。新辅助化疗是与乳腺癌术后的辅助化疗相对而言的。新辅助化疗现已成为局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer, LABC）和无远处转移的炎性乳腺癌的规范疗法。
2.2 在乳腺癌治疗中的的价值和意义 新辅助化疗与外科关系密切，它能使肿瘤降期，便于手术切除或行保留乳房手术。经3～4个周期的新辅助化疗后，有50%～70%的乳腺癌肿块可缩小50%以上。病理达完全缓解（complete response, CR）的介于6%～19%。对于LABC的病例来说，新辅助化疗不但使肿块易于切除，还使不可切除的肿块变为可切除，缩小肿块，降低临床分期，为原本应行乳房切除的病例施行保留乳房手术创造条件，使更多的患者得到保留乳房治疗的机会。
与术后辅助化疗相比，新辅助化疗可观察到化疗前后肿瘤的大小、病及生物学指标的变化。区别化疗药物敏感或抗药，对实现个体化的治疗方案有重要意义。
乳腺癌易早期发生血道播散。在初诊的患者中有半数以上已存在有周身的微小转移。原发肿瘤切除后，转移灶肿瘤细胞的倍增时间缩短，肿瘤迅速增长；同时，耐药细胞增多。新辅助化疗使已存在的全身亚临床转移灶得以控制，防止术后肿瘤细胞的增殖及耐药细胞的产生，提高患者的生存率。
在迄今发表的临床试验结果中，虽然从患者总的生存率看，未见术前化疗组优于术后化疗组，但在术前化疗组中，原发肿瘤对化疗反应好的（CR、PR）及淋巴结转移为阴性的患者生存率有明显的提高。最著名的NSABP B-18试验结果显示，使用表柔比星加环磷酰胺方案做术前化疗4个周期，肿瘤临床缓解率达79%，其中CR为36%，PR为43%，CR患者的5年无瘤生存率为76%，PR患者则为64%。新辅助化疗的疗效直接影响患者的预后。
第九届全国乳腺癌会议上，辽宁省肿瘤医院报道新辅助化疗可手术乳腺癌52例，乳腺癌新辅助化疗后达到原发肿瘤病理完全缓解（pCR）能显著提高患者的无瘤生存率（disease-free survival, DFS），原发肿瘤和腋淋巴结均为病理缓解的，能明显地延长患者的总生存率（overall survival, OS）。
3 乳腺癌微创外科治疗
微创技术已在外科各领域广泛应用，是未来外科发展的方向。在乳腺癌诊断方面，不论乳房是否扪及肿块，细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration, FNA）或空心针活组织检查术（core needle biopsy, CNB）应是病理诊断的首选，影像定位下穿刺活组织检查术将是今后努力的方向，真空辅助旋切（Mammotome）微创外科手术系统不仅用于不能扪及乳房肿块的乳腺癌诊断，而且能用于良性乳腺病灶的完全切除，作到“手术无痕”。纤维乳管内视镜（fiberoptic ductoscope system, FDS）的临床应用基本解决乳头溢液的病因诊断问题。
在乳腺肿瘤治疗方面，正研究中的各种乳腺肿瘤微创治疗技术，如射频消融、微波消融、激光消融和冷冻消融等系列乳腺肿瘤消融技术，已经可以见其临床应用的曙光。前哨淋巴结活组织检查术已经日渐成熟，保腋窝的乳腺癌根治术不久将应用于临床。靶向放疗和乳腔镜等微创治疗已进入临床应用。尽管上述微创治疗技术的应用还有一些争议，但可以预见，微创技术将是乳腺肿瘤诊疗技术发展的新趋势，21世纪将是微创外科的世纪。
3.1 乳腺病变的微创诊断
3.1.1 空芯针活组织检查 既往乳腺病变确诊的常规方法是开放性活组织检查手术，其结果是60%～90%诊断为良性病变，给患者带来较大负担，而且手术活组织检查操作损伤较大，手术疤痕影响美观。空芯针活组织检查简便、安全、微创，可获得大的组织样本，与开放手术准确率相似，敏感性为92％～100％，特异性为94％～100％。原细针经皮穿刺活组织检查因标本量不足，使多数人放弃而选择有大切割针的空芯针活组织检查。
国内赵林等报道空芯针活组织检查349例乳腺肿块，诊断乳腺癌333例，空芯针盲穿活组织检查的准确率为84.8%，超声引导下空芯针活组织检查的准确率为96.8%。广西俸瑞发等报道105例可触及的乳腺肿块，术前行空芯针活组织检查，术中再次快速冷冻活组织检查发现空芯针活组织检查结果与术中冷冻活组织检查结果准确率相似。
我科近3年来对乳腺肿块最大径＞1 cm者采用空芯针活组织检查，都能达到确诊的目的。我们的体会是采用空芯针活组织检查，对病灶的不同区域进行多处采样，准确的病灶取样需要4～5个标本，这样才可以确保得到反映病灶真实性的活组织检查标本。如采用自动活组织检查枪需要进行多次穿刺以获取多条组织标本。
3.1.2 Mammotome系统活组织检查 Mammotome系统活组织检查，一次穿刺，多次取样，切除标本量大，病理诊断准确，能满足乳腺癌免疫组化指标测定的要求。皮肤小切口（＜3 mm），微创，美容效果好，无乳腺组织变形，无术后活动不便。尤其对那些不能扪及肿块的病变，配合B超或钼靶定位系统及MRI，能提供更为准确的组织学诊断结果。
广东省人民吴一龙等报道，1 448例患者2 113处乳腺病灶进行B超引导下Mammotome微创旋切活组织检查，通过病理结果与随访评价显示，2 113个乳腺病灶大小0.4～8 cm（平均3.2 cm）。经Mammotome系统活组织检查，均得到明确诊断。提出乳腺外科医师可应用Mammotome系统活组织检查取代传统的开放活组织检查手术作为诊断乳腺病变的手术方法。
廖宁等应用X线立体定位引导Mammotome系统对297例患者319个临床不可触及的乳腺钼靶X线片表现为可疑的病灶进行微创切除活组织检查。诊断乳腺癌121个（38%）,其中79个为乳腺导管内癌（24.7%）,42个为浸润性导管癌（13%）。提示 X线立体定位系统引导下Mammotome系统微创活组织检查不可触及乳腺X线摄片发现的微小病灶,是一种准确、有效诊断早期乳腺癌的微创方法。
我科近3年来采用B超引导下Mammotome微创旋切活组织检查350例，624处乳腺病灶，其中可触及病灶382个，隐匿性病灶242个。382个可触及的乳腺肿块B超引导下Mammotome微创旋切活组织检查结果与手术后病理报道一致。其中，乳腺纤维腺瘤286例，浸润性导管癌12例，乳腺纤维腺病54例，乳腺囊性增生症21例，慢性炎症9例。242个隐匿性病灶发现浸润性导管癌2例与术后病理报道一致。提示B超引导下Mammotome微创旋切活组织检查是一种可以取代传统的开放活组织检查手术作为诊断乳腺病变的手术方法；也是一种准确、有效早期诊断隐匿性病灶乳腺癌的微创方法。
3.2 乳管镜在乳腺癌诊断中的作用 乳管镜（fiberoptic ductorscopy, FDS）是通过超细光导纤维对乳腺导管管腔和管壁进行观察的设备，是一种非创伤性、简单快速的检查方法。目前全国已有50多家医院拥有乳管镜技术。共计报告了数万例乳管镜检查结果。乳管镜对乳管内隆起性病变具有很好的诊断价值，诊断符合率在90%以上，被认为是一个划时代的诊疗技术。
我科2003年12月～2007年9月共行乳管镜检1 478例，发现乳管内癌25例。乳管癌在乳管镜下的表现： 多位于主乳管和一、二级乳管分支内，可见沿管壁环行分布或纵向伸展的不规则隆起，周围管壁僵硬，弹性差；肿瘤可呈灰白色或暗红色，一般无蒂，以宽大的基底与管壁相连。若为良性肿瘤恶变则瘤体较大,常阻乳管腔,腔内有血性溢液。若为乳管内癌则呈菜花状生长,阻塞乳管腔,表面欠光滑,呈桑椹状。若为浸润性导管癌则环形生长,乳管腔狭窄,镜下仅见针尖状管腔。
4 乳腺癌前哨淋巴结活组织检查替代腋窝清除
Krag 1993年首先报道，采用放射性核素行乳腺癌前哨淋巴结活组织检查；1994年Giuliano报道了用染料作为示踪剂行乳腺癌前哨淋巴结活组织检查。目前前哨淋巴结活组织检查在一些国外肿瘤中心已作为乳腺癌常规手术替代腋窝淋巴结清除。
国内乳腺癌前哨淋巴结活组织检查始于近5年。复旦大学肿瘤医院沈坤炜等使用99mTc硫胶体为示踪剂先后对70例患者进行了前哨淋巴结活组织检查。研究将前哨淋巴结活组织检查与随后的腋窝淋巴结清除的病理结果进行了比较，结果前哨淋巴结活组织检查的发现率为95.7%（67/70），前哨淋巴结和淋巴结清除的病理结果的符合率为92.53%，在肿瘤<2 cm的26例患者中符合率100%。第九届全国乳腺癌会议上，山东省肿瘤医院王永胜报道早期乳腺癌前哨淋巴结活组织检查术替代腋窝清除术的多中心研究,自2002年1月～2007年6月，9个研究中心共入组早期乳腺癌患者2 020例，前哨淋巴结活组织检查替代腋窝清除占77.5%,结果令人鼓舞。
但乳腺癌前哨淋巴结活组织检查仍存在一些争议。1）对操作者有要求，因其成功与否与操作者的经验有密切关系。美国纽约纪念医院提出开展前哨淋巴结活组织检查的低年资医师应在高年资医师的协助下完成10例活组织检查方可独立开展此项工作。2）对前哨淋巴结示踪剂的注射方法仍存在分歧。尽管目前采用乳晕旁注射、肿瘤周围及皮下注射等方法，前哨淋巴结活组织检查的成功率能达到较高的水平，但是由此而发现的淋巴结能否完全反映该肿瘤引流区的前哨淋巴结尚有不同见解。3）内乳淋巴结的活组织检查仍有争议，内乳区是乳腺癌淋巴道转移的第1站，其转移率约为16%～20%，腋窝淋巴结无转移时单独内乳淋巴结转移率为5%。但也有学者提出没有必要进行内乳淋巴结的前哨淋巴结活组织检查，因为它会增加手术的并发症，并且影响美观。
乳腺癌前哨淋巴结活组织检查替代腋窝清除的前景是美好的。20年前，保留乳房手术早期乳腺癌获得了与根治术同样的临床疗效，保留乳房手术因此成为乳腺癌手术治疗中的一个标志性的里程碑。目前，前哨淋巴结活组织检查替代腋窝清除作为近年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，我们有理由相信,不久其将作为乳腺癌的一项常规外科治疗方式。
总之，乳腺外科治疗的趋势强调提高生活质量的保留乳房治疗模式，保证生存期的前提下注重乳房的美容效果。积极探索微创手术在乳腺癌诊治中的作用，强调多学科协作的综合治疗，按个体化方案选择最佳方式达到最优效果。
