下肢特殊原因出血误诊为深静脉血栓三例临床分析
作者：张雷 赵志青 陈泉 景在平
【关键词】 出血·深静脉血栓·误诊
深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）为血管外科常见的疾病，临床医生常将DVT误诊为其他疾病，其他疾病误诊为DVT的较少，特别是出血性疾病，但2004年7月～2006年11月间长海血管外科接诊了3例因特殊原因出血而导致误诊为深静脉血栓的病例，分析报道如下。
1 病例资料
例1：男，65岁。癫痫发作卧床休息后4 d左大腿中上段肿胀明显，伴疼痛及行走不能。查体：左大腿中上段及左臀部皮肤青紫，张力高，皮下大片淤斑，肿胀最明显处较对侧粗约6 cm，小腿无明显肿胀。股动脉搏动扪不清，足背及胫后动脉搏动尚可，髂股区代偿性浅静脉曲张。急诊以左下肢DVT（髂股型）收治入院，急诊行低分子肝素抗凝，按DVT常规处理，入院后彩超结果示：深静脉通畅，无明显狭窄堵塞。停用抗凝及活血药，行骨盆正位X线摄片，确诊为左股骨颈骨折，转骨科行左股骨头人工置换术治疗。
例2：女，32岁。3 d前无明显诱因出现双小腿肿胀伴酸痛，右侧为重。查体：双小腿肿胀，皮肤张力高，右侧皮肤近足靴处有明显淤血斑，肢端发凉、麻木，Homan’s征及腓肠肌压痛阳性。髌骨下10 cm处小腿周径左50 cm，右55 cm，髌骨上15 cm处大腿周径左65 cm，右65 cm，足背、胫后动脉搏动弱。急诊诊断为“双小腿DVT”。入院后行下肢B超检查示：双下肢腘动脉及腘静脉受压管径变细，未见血栓，双小腿深筋膜下积血。急诊行双小腿深筋膜切开减压加血肿清除术，术中清除深筋膜下血凝块约800 ｍｌ，未发现明显出血点，但创面渗血严重。血液检验结果：APTT 71.8 s，PT 13.4 s，TT 19.50 s，Ⅷ因子活性8.10%（正常Ⅷ因子活性在50%～150%），术后诊断为获得性血友病A。经输血、补充Ⅷ因子、激素治疗后，患者复查Ⅷ因子活性86.2%，好转出院。
例3：女，56岁。左冠状动脉支架成形术后半个月，术后予玻立维、华法林、阿司匹林、培达、天新力博抗凝祛聚扩血管治疗，自诉右小腿轻微扭伤后逐渐出现肿胀感，行走受限。查体：右小腿稍有肿胀，较对侧粗2 cm，Homan’s征及腓肠肌压痛阳性，股动脉及足背胫后动脉搏动好。急诊以右下肢DVT（腓肠肌型）收治入院。入院后下肢超声示：右小腿血肿形成，深静脉通畅。因血肿较小，未影响小腿动静脉及肌肉组织，决定采取保守治疗，停用除玻立维及阿司匹林外的所有抗凝祛聚药，1周后下肢超声示血肿缩小，好转出院。
2 讨论
2.1 误诊原因分析 将下肢出血误诊为DVT，国内外报道并不多见［1，2］，我们这三例病例各有特殊之处，例1中，患者诱因明确，但接诊医生病史采集不够细致，对DVT认识不够充分，加上未做急诊下肢彩超，因此误诊为DVT。例2中，患者起病原因为罕见的获得性Ⅷ因子缺乏，导致下肢自发性出血，出现下肢肿胀，排除炎症及全身系统性疾病后首先考虑DVT，加上该患者症状体征与DVT极其相似，故直到行下肢超声检查后才明确病因，进行出血原因筛查，明确诊断。例3中，患者冠脉术后抗凝过量，稍有微小损伤（如微小血管的牵拉破裂）即渗血不止，造成血肿，误诊为DVT。临床上，还遇到过膝关节置换术后和股动脉取栓术后发生筋膜间隙综合征误诊为DVT的病例。可见，充分了解病史特别是手术史及加强对DVT的认识是避免将下肢出血误诊为DVT的主要手段。
2.2 下肢出血与DVT的鉴别 1）重视病史及查体。例1和例3只要详细追问病史，即能发现诊断的线索。而只要细致查体，例1和例2都能找到出血的原因。2）加强对DVT疾病本身的认识。DVT一般有长时间站立、久坐等诱因，但无明显外伤史，症状虽与血肿相似，但血肿的肿胀部位局限而固定，而DVT的肿胀视血栓阻塞部位而定，一般由远端向近端延伸，例1中患者肿胀部位仅限于大腿，故DVT诊断本身就值得商榷。3）适当应用血液指标来鉴别。一些特异性血液指标如D-二聚体、FIB和FDP等在DVT诊断中有着非常特殊的意义，如D-二聚体＞500 μg/L以上常常提示有血栓形成，而＜500 μg/L则基本可排除血栓性疾病。4）影像学检查是确诊的关键。一般来说，下肢静脉彩超对DVT的诊断具有重要意义，但为了防止将出血后静脉受压造成的静脉血栓误诊为原发性DVT，最好同时进行下肢普通的软组织二维B超检查，以免误诊。如果急诊无下肢彩超，仅用普通的二维超声也可初步判断，只要排除出血性疾病，理论上急诊溶栓和抗凝并不会造成严重后果。需要指出的是，在以上几点经验中，我们特别强调病史采集和查体的重要性，因为无论是血液指标还是影像学检查，都受到时间和条件的限制，不能立即给我们以提示，而通过病史和查体，两者的鉴别在大多数患者中应无困难，所以血管外科医师应加强基本理论知识的学习和临床经验的积累，避免出现不必要的误诊。
2.3 下肢出血性疾病的早期处理 对于例1来说，股骨颈骨折应早期切开固定，防止继续出血，而对于是否需要抗凝，只要妥善处理骨折断端，没有明显的活动性出血，抗凝并不会增加术后出血，而只会预防DVT发生。对于例2来说，即使早期无法准确的鉴别出血与DVT，但只要患者出现了足背动脉的搏动减弱，肢端苍白、麻木、发凉等所谓的“5P”症状，就应及时切开减压，避免出现肌肉组织的坏死及灾难性的高血钾、肌红蛋白尿及肾功能衰竭。切开后如果是血栓形成，常规抗凝及物理；如果是出血性疾病，常规止血。对于例3，则是抗凝过量的问题。在下肢血管支架成形术后一般用玻立维、阿司匹林、培达三联抗凝祛聚，也可以用华法林、阿司匹林两联抗凝。恰到好处的抗凝是血管外科介入手术成功及避免相关并发症的关键。
2.4 下肢出血继发DVT的治疗 临床上还遇到某些其他原因导致下肢出血的病例（如介入治疗穿刺造成的血肿），因血肿压迫时间长，本身亦有高凝体质，可于出血后继发DVT。这时如何治疗就十分棘手，我们的经验是采取中性治疗，既不用止血药也不用抗凝溶栓药。当然，如果动脉性出血危及生命或血肿持续增大，则需要手术止血及应用止血药物。这种中性治疗，以抬高患肢为主，辅以活血及改善微循环药物，同时患肢穿上弹力袜等弹力支持以改善症状，密切观察下肢出血和肺梗死情况。经过这种治疗，大多数患者都能减轻肿胀，达到改善生活质量的目的。
【】
[1] 王利新，王玉琦，符伟国. 静脉压迫征误诊为深静脉血栓三例[J]. 临床误诊误治，2006，19（8）:51-52.
[2] Munch TN, Jespersen C. Compartment syndrome following a hematoma in leg muscles, initially interpreted as deep venous thrombosis[J]. Ugeskr Laeger, 2005,167（34）:3193.
