CTA诊断腘动脉陷迫综合征的价值
作者：仲海 邵广瑞 柳澄 徐卓东 张十一
【关键词】 腘动脉陷迫综合征·CT血管成像术
腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entraoment syndrome, PAES)是一种少见的血管外科疾病。收集5例手术病理确诊PAES，其CT血管成像术（CT angiography, CTA）表现及其诊断结果，报道如下。
1 资料与方法
本组5例PAES患者中，男4例，女1例；年龄16～64岁，平均41.2岁。临床症状主要表现为间歇性跛行和小腿疼痛。5例均行CTA及血管超声检查，其中3例同时进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA)检查。
扫描机为GE Highlight 16，扫描条件为：电压120 kV，电流250 mA 。扫描范围：从髂动脉水平至足底，准直器宽度为0.625 mm，增强扫描时，对比剂注射速率为3.0～3.5 ml/s，剂量为100 ml，采用小剂量试验确定延迟扫描时间，扫描结束后对横断图像进行薄层重建（层厚为1.25 mm，重建间隔为1.0 mm），并将薄层图像传入工作站进行后处理。
2 结果
本组5例均经手术病理确诊。术中均可见异常走行的肌肉、肌腱或纤维组织束压迫腘动脉，致其狭窄闭塞并血栓形成，行肌切除术及血管重建术。5例中血管超声检查均发现血流异常，腘动脉内血栓形成及血流再通情况，疑诊PAES 1例。3例DSA检查中，均清晰显示腘动脉闭塞情况及周围侧支循环形成。经中立位、足跖屈、背屈时造影检查，确诊PAES 2例，1例无明显变化。5例CTA检查中，横断面图像均可清晰显示腘动脉与周围软组织之间关系，发现导致腘动脉闭塞及血栓形成的病因（图1、2），其中2例可发现腘动脉瘤形成。通过最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、容积显示(volume rendering，VR)等后处理方式，结合横断面原始图像及血管分析软件可以精确评价动脉狭窄的部位、累及范围、程度、病变远端流出道的情况，与DSA检查结果一致。同时通过CTA原始图像及重建图像，可明确PAES患者的分型，本组5例患者中，I型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。
3 讨论
PAES是指由于腘窝的异常肌肉、纤维索带等压迫腘动脉，而引起的相应病理改变和临床表现。患者多为年轻人，较少见。临床症状通常为进行性加重的间歇性跛行［１］。
依据腘动脉与其周围结构的异常关系，常将本病分为5种类型及1种附加类型Ⅵ型［２］。
5种类型的PAES患者及有典型症状的Ⅵ型患者一经发现即应手术［３］，常用手术方式为切除相应压迫结构、松解腘动脉以及行腘动脉重建术，所以影像学检查明确病因非常重要，另外不同分型的患者手术入路及方式不同［4］，要求影像学检查提供尽可能多的信息。双下肢动脉超声检查快捷、无创，可较易发现腘动脉的血流异常以及血管内的血栓情况。但操作者难以直接发现PAES的异常解剖结构，本组5例中仅1例疑诊PAES，另外超声检查正常时不能除外PAES的诊断［５］。
双下肢DSA检查能反映血管形态的动态信息，细小血管分辨率高，被视为诊断PAES的金标准。在中立位非压迫情况下，发现以下3条中的2条则可诊断为PAES：（1）近段腘动脉向内侧移位；（2）中段腘动脉节段性闭塞（需与腘动脉囊肿及血栓形成相鉴别）；（3）腘动脉狭窄后扩张，可见于12% PAES患者［１］。另外需行压迫腘动脉造影，即在足被动背屈或主动跖屈时行动脉造影以显示中立位未能发现的压迫。本组3例行DSA检查的患者中，2例符合PAES诊断标准，1例仅发现腘动脉的闭塞及侧支循环的形成，无法明确病因诊断。
多层螺旋CTA是近年来起来的显示下肢动脉血管安全有效的成像技术，在临床上日益受到重视。CTA是指经周围静脉高速注入对比剂，在靶血管对比剂充盈的高峰期，对相应区域进行快速容积数据采集，由此获得的图像再经机各种后处理技术，合成血管的三维视觉成像［６］。
增强扫描后，CTA横断图像可清晰显示腘动脉的狭窄、闭塞及其侧支循环的形成，同时可观察腘动脉与周围组织之间的关系。本组5例患者中，均可见异常走行的肌肉、肌腱或纤维组织束压迫腘动脉，其中2例伴有腘动脉瘤形成。通过显示腘动脉及异常走行纤维组织的位置，CTA在对PAES患者的分型上亦可为临床提供足够的诊断信息。重建后的VR图像能从各个角度直观显示腘动脉狭窄闭塞的位置、范围、程度及侧支循环形成的情况，MIP图像可真实反映血管径线，适于血管内径测量［７］，本研究的每例患者的原始图像均行MIP重建，所测量数据与DSA相比无明显差异。
与DSA相比，CTA在PAES的诊断中具有以下优势：（1）简捷易行，创伤小。CTA仅需静脉注射对比剂，避免了复杂的动脉插管及并发症的产生。（2）CTA能清晰显示腘动脉与周围软组织的关系，明确病因诊断及病变的类型，为临床的诊断和提供更多的信息。DSA只能通过间接征象推测PAES的存在。（3）患者接受辐射剂量少。CTA仅需一次静脉注射对比剂即可同时双下肢检查，可明确双下肢是否同时有PAES。DSA需对双下肢分别造影，必要时尚需在非中立位即足跖屈、背屈时多次造影检查。（4）CTA具有强大的后处理功能，MIP、VR可以从不同角度更好地显示病灶部位、范围及侧支循环形成的情况。
CTA对于PAES患者来说，可以很好地观察腘动脉与周围软组织之间的关系，明确导致腘动脉闭塞的异常走行的肌腱或纤维组织束。
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