哮喘从肝论治
【关键词】 哮喘 从肝论治
支气管哮喘(简称哮喘)是临床常见呼吸系统疾病，同时又是内科难治病之一，属中医“哮证”、“喘证”的范畴[1]，其诱发因素不同，发病机制不一，涉及的脏腑亦有区别。一般认为， 哮喘因肺脾肾三脏功能不足，痰伏于内，遇新感引动而触发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣肃，故咳嗽气喘，气之出入能引积痰而作哮鸣。对哮喘的，治标多以宣肺祛痰为主，治本多从肺、脾、肾着手。但临床在诊治本病过程中，还应该注意到肝在本病发病中的作用。
肝与肺关系密切。盖肝属木，肺属金，金本克木，而一旦肺金病变，则又常易受木气反侮，慢性反复的肺病患者，尤其如此，或木郁化火，克伐肺金；或肝阴不足，下吸肾水，子盗母气，肺失清润。因此，生理上肝肺相关，主要表现在以下5个方面：即共司气机升降，共主气血调畅，共主卫表而御邪，相克互制，经络相联。其次，病理上肝肺相因，主要表现在以下6个方面：即枢机不利，木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑金，风摇钟鸣，虚火灼金。另外，医学研究表明，支气管哮喘是典型的心身疾病，肝在心身医学中占有重要地位，在神经一内分泌一免疫中起着关键作用。由此可见，支气管哮喘从肝论治既符合祖国医学传统理论，又具有现代医学基础，是治疗哮喘的重要治法之一。故临证每于一般常用治疗哮喘方法基础上，配合以清肝、疏肝、柔肝、养肝之法。
1 哮喘发病与肝密切相关
1.1 肝失疏泄，肺气不利?
肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，以血为体，以气为用，体阴而用阳，因此在病理上肝气易郁。《类证治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”一旦七情失调，郁怒伤肝而致肝气郁结，气机阻滞而枢机不利，肝气不得升发，肺气难以宣降，肺气不利，气逆于上而作咳喘。正如《时方妙用·哮证》言：“哮喘之病……动怒动气易发。”
1.2 肝火上炎，灼伤肺金
陈修园云：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”可有急躁易怒，肝气不舒，郁而化火；或肝气升发太过，肝阳化火；或肝经实热，湿热内壅，火热循经上灼于肺。肺属金，肺叶娇嫩，性喜凉润，最畏火，肝火上炎，肺失清肃以致气逆而咳喘阵作。
1.3 肝郁气滞，痰瘀阻肺?
三焦水道的通利，以气机的畅通为前提，气行则水行。如若素体虚弱，易遭外邪侵袭，若肝失条达未能将其疏散，阻滞气机，气机不畅导致三焦水道不利，水液代谢障碍，聚而为湿，凝而为痰。气滞则血瘀，如《类证治裁·郁证》云：“七情内起之郁，始则伤气，继降及血。”痰瘀胶结，阻于气道，枢机不利，则肺气出纳受阻，气逆而作咳喘。《血证论·瘀血》所谓“瘀血乘肺上熏咳逆喘促”。
1.4 肝肾阴亏，肺失濡润?
肝肾乙癸同源，肺肾金水相生，金能生水，水能润金。若禀赋薄弱，病邪一旦耗伤肺之气阴，母病及子，下汲肾水，耗伤肝肾之阴，真阴亏虚，水不涵木，虚火内生，上犯肺金，肺失清肃，引起咳喘。《丁甘仁医案》指出：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”肝又为风脏，若阴虚较甚，肝木失养而动风，上扰肺金，而致咳喘，诚如《临证指南医案·咳嗽门》所言：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期。”
刘国安教授在此方面做了深入系统的研究并结合临床经验认为，外风引动内邪是哮喘发作的始动环节，痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、气逆是哮喘发作的病机关键，气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。强调风盛、气逆（气郁）、痰阻、血瘀、正气亏虚，肝肺功能失调为哮喘发作期的基本病机特点。力倡调肝理肺法治疗支气管哮喘，常用此类中药调肝理肺：柴胡、葶苈子、全栝楼、黄芩、清半夏、钩藤、防风、白芍、前胡等，运用于临床，疗效显著。调肝理肺法，旨在调气机，和气血，化痰瘀，适寒热，助肺宣降，以平定哮喘。调肝即疏肝气，解肝郁，平肝阳，清肝火，熄肝风，滋肝阴，养肝血等，使肝体得养，肝气得舒、肝用得畅而风、火、痰、气、瘀不生，无犯肺致哮之虞。合为一法，分则数法，凡疏肝肃肺、清肝泻肺、解郁化痰、柔肝祛风等皆属调肝理肺法之范畴。
2 从肝论治哮喘四法
2.1 清肝平喘法
适用于肝气郁久、肝胆火旺，“气有余便是火”，气火循经上逆于肺，木火刑金，肺失清肃，痰热内蕴而发哮喘。多见患者体禀木火，或过嗜烟酒肥腻，蕴热化火，导致肝胆相火上扰，木叩金鸣。症见咳嗽气喘或有哮鸣，痰黄质稠、口苦咽干、头目胀痛、烦躁易怒、大便干燥、小便黄赤，舌质红、苔薄黄、脉弦而数。此病标在肺，病本在肝。究其治则，应先解木郁之火[2]，治拟肃肝平喘合清肝降火。方药用全瓜蒌、苦杏仁、龙胆草、山栀、青黛、蛤蚧、贝母、桑白皮、蜜炙麻黄，蜜炙紫菀等。
2.2 疏肝平喘法
适用于因忧思、抑郁、恼怒等不良刺激而致的肝失条达、气机不畅，从而影响肺失宣肃而致的哮喘。症见咳嗽气喘、夜间咳甚、痰少难咯或无痰、胸闷胁胀、心悸少寐，舌质红、苔薄白、脉弦。治拟理肺平喘合疏肝解郁。方药用制香附、广郁金、炙苏子、炒枳壳、茯苓、川楝子、柴胡、赤白芍、炒丹皮、黄芩、清半夏、蜜炙麻黄、蜜炙紫菀等。
2.3 养肝平喘法
适用于肝肾不足，阴亏于下虚火上熏，肺金失于濡润而发的咳喘。症见久咳不已或干咳阵作，痰少质黏难咯，气急哮鸣，或伴咳血，口燥咽干，胸胁不舒，伴潮热盗汗、腰膝酸软、手足心热、烦躁不安，舌红、
苔黄、脉细数。清代名医柳宝诒云：“肝肺两经不足致咳，受病在肺，而病本在肝。调治之法，只宜清养肝阴为主，少佐肃肺胃之品，便已足矣。”治拟润肺平喘合养血柔肝。方药用南沙参、苦杏仁、玄参、地骨皮、女贞子、旱莲草、甘草、蜜炙麻黄、蜜炙紫菀等
2.4 调肝畅肺法
适用于外邪侵袭，肝失条达，气滞痰瘀，肺气不畅而发咳喘。症见痰鸣如吼、面色晦暗、口唇紫绀、指纹紫滞，舌质紫暗或舌体瘀斑、苔薄、脉弦滑等征象。研究表明：许多入肝顺气、活血化瘀药物均能够解除支气管平滑肌痉挛，具有咳喘的作用[3]。《神农本草经》载当归“主咳逆上气”。《别录》曰：“桃仁止咳逆上气。”常以四逆散合桃红四物汤加味治疗。
支气管哮喘是临床常见病、多发病，该病难以根治且易反复发作。目前西药治疗主要以抗炎解痉为主，效果不理想且毒副作用较大。为了迅速控制其急性发作和有效减少复发，发挥中医药治疗本病的潜在优势，广大中医学者应进行深入系统的研究，既要了解哮喘的病因病机证候特点，又要掌握相关脏腑的生理病理特征及相互关系，进行脏腑辨治，分清标本缓急，虚实主次，谨察机先，知常达变，这样才能采取行之有效的治疗方法，做到成竹在胸，胜券在握。
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[1] 张伯臾．内[M]．上海：上海科学技术出版社，1993：59．
[2] 刘豹．从肝论治咳喘七法浅析[J]．中医药学刊，2002，20（6）：787～788．
[3] 王步青．从肝论治顽固性咳嗽[J]．光明中医，2003，18（6）：20．
