多切口虚挂引流术治疗多间隙高位肛周脓肿32例

【关键词】  中医肛肠手术 引流术 外用药

　　2002-01—2006-12，我们采用多切口虚挂引流术多间隙高位肛周脓肿32例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组32例均为本院肛肠科住院患者。男23例，女9例;年龄19～69岁，平均34.2岁。均为涉及2个以上间隙，深部在外括约肌以上的多间隙高位脓肿。同时涉及坐骨直肠间隙、肛门后间隙及直肠后间隙16例，坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙、肛门后间隙及直肠后间隙8例，坐骨直肠窝及高位肌间隙3例，肛门后间隙及直肠后间隙5例；内口在肛门后侧29例，在侧方3例，内口溢脓3例。

　　1.2  病例选择  均符合《中医病证诊断疗效标准》［1］中肛周脓肿的诊断标准。排除结核等特异性感染或由克隆病、溃疡性结肠炎等并发者；排除肛瘘感染化脓、内口硬结较大、脓腔壁较厚及有糖尿病或全身状况不良者。

　　1.3  治疗方法  多切口虚挂引流术治疗。

　　1.3.1  手术要点  采用1%利多卡因加2滴副肾素做简易骶管麻醉。麻醉成功后，取侧卧位或折刀位。术野常规消毒。对内口在肛门后方者在截石位5点或7点(肛门后方有溃口取偏后正中)做放射状切口；肛门侧方有溃口者在内口相对应部位做放射状切口，用血管钳或探针在直肠腔内手指引导下从内口探出，或在腔壁最薄处探通。

　　沿血管钳或探针切开皮肤及皮下组织，此切口即为主切口。对内口两侧的肛窦和黏膜用血管钳辅助结扎，清除括约肌间脓肿灶，将内口底部及内外括约肌间变硬的组织切除干净。以手指伸入脓腔分开脓腔内的纤维间隔，使脓腔内的脓液排尽。修整切口，以刮匙刮除脓腔内的坏死组织。内口以上的脓腔，经主切口伸入弯血管钳，沿脓腔方向抵达高位脓腔顶部后突破直肠壁作一人工创口，经脓腔伸入单股或双股橡皮筋纵向松松地挂在脓腔顶端与内口间。其余脓腔，如脓腔较大，则在肛外每隔2～3 cm作一长约1.5～3 cm切口切开脓腔壁，每相邻2个切口间横向松松地穿挂双股橡皮筋引流。

　　1.3.2  术后处理  嘱患者正常饮食与排便，适当使用抗生素。予痔瘘熏洗液（药物组成：大黄、虎杖、鱼腥草、荔枝草。江苏省中制剂室，批准文号：苏药制字Z0400395）坐浴，每日1～2次。清洁伤口后以0.9%氯化钠注射液或甲硝唑注射液通过头皮针导管冲洗切口及脓腔，并适当转动橡皮筋，直到流出液清澈，每日2次。对于肛门内外横向和纵向穿挂的橡皮筋，一般待创面脓腐脱尽，分泌物较少，肉芽转新鲜，创面生长较快，松松穿挂的橡皮筋转动涩滞时逐根拆除。一般拆除时间在术后7～14日，长则3周。由于肛内创面生长总体慢于肛外，所以一般肛门纵向穿挂的橡皮筋要较肛外横向穿挂的橡皮筋晚拆除。拆除橡皮筋后要继续冲洗创腔1～2日。也可以对肛门外腔道填棉加压包扎。

　　1.4  疗效标准  参照《中医病证诊断疗效标准》［1］中肛周脓肿的疗效标准判定。

　　2  结果
   
　　本组32例，一次性治愈31例，占96.9%。平均疗程18.5日。术后后遗肛瘘，经再次手术治愈1例。无肛门失禁等并发症和后遗症发生。

　　3  讨论
   
　　正确寻找和处理内口，彻底清除原发病灶是治疗的关键。绝大部分的肛门直肠周围脓肿和肛瘘的产生都源于肛门腺的感染，感染的肛窦（内口）、肛门腺管和肛门腺脓肿（肌间脓肿）是肛瘘发生的原发病灶，所以必须彻底清除，这已经成为共识［2～3］。我们发现临床上绝大多数多间隙高位肛周脓肿其内口封闭，并无溢脓现象，这是造成脓腔内压力较高，感染容易向其他间隙蔓延而形成多间隙脓肿的原因之一。此时寻找内口的方法是：①麻醉前肛内指诊扪及硬结、凹陷及触痛最明显处；②手术时高度怀疑内口所在的方位，充血、变深的肛窦处；③手术时怀疑为内口的部位，其脓腔壁最薄处；④术前超声波检查确认内口所在［4］。我们处理内口的方法是将内口切开后，将内口两侧创缘包括1个肛窦一起结扎切除，这样可以较彻底处理好内口，同时也可减少黏膜创缘出血。为了将肛门腺管和肛门腺脓肿（肌间脓肿）彻底清除干净，必须将内口部到内外括约肌间的细小脓腔切开，并将内外括约肌间的脓肿组织清除干净，将变硬的组织切除掉，修整创面和创缘使引流通畅。
   
　　保证创面和创腔通畅引流是治疗成功的重要条件。在切开和设计切口时，一方面要充分考虑到术后引流问题。对内口在后正中者，主切口偏左或偏右有利于引流，也可减少组织的损伤。我们的经验是，创面的设计要内上方小，外下方大，最好成水滴状或梭形，整个创面呈倒置的喇叭状；脓腔越深越窄者，其切口要相应向外方延长得越多；为了使创面引流通畅同时也有利于早日愈合，创面宜长窄不宜短宽。各脓腔间隙之间要充分贯通，不能遗留死腔。主切口和引流切口之间、2个相邻的引流切口之间的距离一般不宜超过3 cm。如间距过大，则易使创腔引流不畅，形成死腔或窦道。

   
　　采用虚挂线法是引流和保护肛门括约肌的较好方法。在处理高位脓肿时，传统的挂线疗法多用实挂线法，主要是运用挂线疗法的慢性勒割和刺激肉芽组织生长的作用，可以保持肛管直肠环的完整性，防止肛门失禁。但对肛门功能仍有一定的损伤。我们在本组病例的中采用的是虚挂线，主要是采用挂线的引流作用和少部分刺激肉芽组织生长的作用，可以不勒割开肛门括约肌，最大程度地保护了其解剖学上的完整性，进一步减少对肛门功能的损伤。通过挂线引流使高位脓腔内坏死组织逐渐脱落，刺激肉芽组织逐渐生长填塞创腔。待到创腔很小时拆除挂线用的橡皮筋后，因脓腔顶端的人工创口不在肛管直肠的高压处［5，6］，且此处肠壁肌肉的弹性回缩可以防止直肠内异物进入创腔，加之拆除橡皮筋后继续在便后换药时用细导管冲洗该处腔道1～2日，防止粪便等异物进入，生长较迅速的黏膜上皮可以很快封闭人工创口。处于生长高峰期的肉芽组织可以在1～2日内将拆除虚挂线后的创腔封闭［7，8］。
   
　　为了确保对高位脓肿采用虚挂线法获得成功，我们认为选择适应证也很重要。所以最好用于急性肛门直肠周围脓肿脓液稠厚、脓腔壁薄、内口部硬结适中、身体健壮者。对克隆病、溃疡性结肠炎等所并发者或肛瘘感染化脓、内口硬结较大、脓腔壁较厚及有糖尿病或全身状况不良等情况者还是采用传统的实挂线法较为合适。
   
　　对其余的跨间隙的脓腔也采用虚挂线的方法，一方面可以避免减少对脓腔的切开，减少组织损伤，缩小创面，缩短疗程，减少术后疤痕、缺损，同时也有较好的引流和标志作用，减少以往换药时在创腔内填塞油纱条时疼痛较甚且易滑脱出来的缺陷。
   
　　痔瘘熏洗液组方中，荔枝草、鱼腥草清热解毒；黄柏清热燥湿；大黄、虎杖活血消肿。全方配伍精当，共奏清热解毒、燥湿消肿之功。用于肛门熏洗可减轻肿胀、疼痛，用于术后创面清洗、燥湿、杀菌。

【】
  　　［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：132-133.

　　［2］ 史仁杰, 曹吉勋.内口缝闭提脓化腐法治疗肛周脓肿21例临床研究［J］.肛肠病杂志,1995，(3):9-10.

　　［3］ 史仁杰，高枫.肛瘘保存括约肌术式在日本［J］.大肠肛门病外科杂志，1995,1(4):50-53.

　　［4］ 史仁杰,谷云飞,李国年,等.经肛超声波检查肛瘘与肛周脓肿20例临床报告［J］.中国肛肠病杂志，2004,24(12)：28-31.

　　［5］ 钱海华, 黄继诚.保护肛肠环治疗高位肛瘘51例临床体会［J］.中西医结合杂志,2003,12(21):2324.

　　［6］ 连文学,王秀霞,刘卫国,等.低位切扩肛直环挂线盲端旷置治疗高位肛瘘［J］.中国中西医结合外科杂志,2000,6(5):351.

　　［7］ 黄继诚,史仁杰. 一次性根治术治疗肛周脓肿136例临床分析［J］.大肠肛门病外科杂志,2004,10(3):211-212.
　　
　　［8］ 史仁杰.肛瘘挂线疗法的焦点问题［J］.中华临床杂志,2005,1(2):136-138.