介入法支架植入术治疗恶性胆道梗阻
作者：王彦华，王松， 李子祥， 孙成建，孙晓玮，仇红
【摘要】 目的 探讨植入支架术恶性胆道梗阻的疗效及其并发症。方法 46例恶性胆道梗阻的患者在DSA的引导下接受经皮肝穿刺胆道支架植入术。结果 46例放置了胆道支架，共用支架50只，其中13例为双支架，4例术后行经肝动脉化疗和（或）栓塞。减黄总有效率达85.4%。支架阻塞5例。主要并发症：败血症3例，肝功损害6例。结论 支架植入术成功率高，减黄疗效好，是姑息性治疗恶性胆道梗阻安全简单的治疗方法。
【关键词】 支架; 介入; 恶性胆道梗阻
由胆管癌、肝癌、胰腺癌及转移癌等恶性肿瘤所致的恶性胆道梗阻，发病率较高，发现时常常已是晚期。支架植入术是目前治疗胆道梗阻的较好方法，回顾性分析我院自2003年5月～2005年7月有完整资料的恶性胆道梗阻患者行支架植入术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组46例，男37例，女9例，年龄38～92岁，平均68.7岁。治疗前均由B 超、CT、MR 结合病检查确诊。其中胆管癌17例，转移癌15例，肝癌6例，胰腺癌3例，壶腹癌4例，胆囊癌1例。
1.2 治疗方法 术前给予抗生素等支持疗法，了解心、肺、肾功能情况，术前0.5h肌注杜冷丁50mg，用心电监护观察心脏，血压，氧饱和度等情况，在DSA下,先行PTC造影显示梗阻部位、范围、程度后，试用泥鳅导丝通过狭窄段，如不能通过，就用8.5 F或10.2 F（Cook公司）外引流管行外引流，引流1周左右后放置胆道支架；如能通过则可经导管更换硬导丝植入支架后再行内外引流；如通过狭窄段较为困难，预计支架输送器难以通过，可沿导丝送入球囊导管（球囊直径4～6mm，长20mm），对狭窄段进行预扩后，植入支架。如造影发现十二指肠段受累，可同时经口、食管、胃植入十二指肠支架。
1．3 植入支架后可行TAI和（或）TAE，常用5?Fu 1000～1500mg、DDP 60～80mg、THP 40～60mg或MMC 10～14mg 三种药物联合用药, 对肿瘤血供丰富、染色明显的作超选择性插管, 用碘油化疗药物乳剂栓塞碘油常用5～10ml。每次动脉化疗间隔时间为4～7 周。全部患者均进行随访。
1．4 统计学方法 各级数值都用±s表示，数据应用t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2．1 46例恶性胆道梗阻患者均穿刺放置成功。从手术第一天起症状和体征均得到改善。21例右入路，8例前入路，17例为双入路。所有患者放置了支架后均放有外引流或内外引流，共用了50个支架，包括13例双支架，3例十二指肠支架。支架直径为8mm，长度40～100mm。8例在第一次操作时导丝未能通过梗阻段，经放置引流管，直到通过梗阻段后植入内支架，其余放置1次成功，4例因支架阻塞再次植入支架。Boston十二指肠支架3例（直径22mm，长90mm）。左右肝管均梗阻，因原因，在一侧放置支架，另一侧放置外引流管者11例。1例因肝纤维化变硬，第一枚支架未能通过而损坏，更换支架植入成功。植入支架者放置引流管7～10d，在黄疸基本消退，引流通畅，患者病情稳定无感染后可拔管。减黄总有效率达85.4%，术前、术后1～3d、4～7d检查血清总胆红素（STB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）变化情况，见表1。表1 46例患者支架植入术前、术后部分肝功指标变化情况注：STB：正常值：5～17.1μmol/ L； ALT:正常值：0～40U/L；AST：正常值：0～45U/L。与术前相比 * P<0.05，**与术后1～3天相比P<0.052．2 术中胆道出血13例，应用止血药物治疗后未再出血。败血症3例，经用抗生素治疗及保持内外引流通畅而治愈。逆行感染9例，支架狭窄3例，1例因放置支架位置欠佳，致使支架回缩到狭窄段以内，只得再次植入支架。1例92岁女性，在植入支架后心率从65次/分下降到42次/分，肌注阿托品1mg后，心率未见上升，植入临时起搏器，心率上升至65～70次/分，术后患者病情平稳，生存期达3个月。5例出现程度不等的肝功能损害。30天内死亡者3例，占6.5%，死因为肝功能衰竭，消化道大出血及全身衰竭等。3例多支胆管梗阻者术后几天STB下降后又呈进行性升高，于60天内死亡。
2．3 4例术后待血清总胆红素下降，肝功能基本恢复后，行TAE术和（或）TAI术，每月1次，最多者进行了4次，1例在术后3个月死亡，3例存活时间超过6个月，有1例已生存了2年。
3 讨论
胆道支架术姑息性恶性胆道梗阻,属于微创治疗，可重复，能有效地解除恶性胆道梗阻，其效果可与外科分流术相媲美[1]。对于失去手术机会的肿瘤患者可明显提高生存时间和生活质量，亦为肿瘤的进一步治疗创造条件，其成功率国内报告达98.6%[2]。在操作技术方面，行PTC时找到合适的胆管是手术成功的第一步，而导丝能否通过梗阻部位是手术成败的关键。对于导丝暂时无法通过梗阻段的患者可先行PTCD 术，以后再行支架植入术，切忌硬性操作，以免导丝穿破胆管壁。为防止和处理支架引流不畅，术后要常规放置引流管1～2周，经引流管造影证实胆管通畅、无发烧时方可拔除引流管。术后常规静滴抗生素和止血剂,并用生理盐水加庆大霉素冲洗外引流管以防堵塞。
植入支架后，在黄疸基本消退，感染得到控制后可拔出引流管。如果单纯胆总管梗阻，放置1枚支架即可，支架下端尽量不超过壶腹部，以免胆道内细菌逆行进入引起感染。双侧肝管均阻塞者应各放1枚支架。由于等原因，有的患者只在一侧植入支架，另一侧放置外引流。我们使用胆道支架为自膨式，因此，不需要常规用球囊扩张，只有不能通过支架输送器或复查开张不理想者，才考虑用球囊扩张[3]。支架再狭窄影响远期疗效，造成支架狭窄的原因[4]是肉芽组织增生，肿瘤生长和胆汁淤积等多种原因。本组3例于术后3、5和6个月发生了再狭窄。国外研究证实[5]可降解聚乳酸支架具有生物相容性，在体内可吸收降解，在胆管内可膨胀，通畅时间可达半年以上，有较好的应用前景。报道[6]术后联合行TAI术和（或）TAE术，可延缓黄疸复发，延长患者生命。
国外文献报道[7]支架植入术并发症主要为：术后败血症、需要输血的出血、胆管炎、术中胆心反射、腹膜炎、胰腺炎、胆囊炎等。本组1例考虑患者年龄偏大，植入临时起搏器。
【文献】
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