11例青霉素皮试异常反应的临床表现及处理

【关键词】  青霉素

　　青霉素是临床使用最广泛的抗菌素之一，由于使用过程  中易发生过敏反应，因此使用前和用药间隔三天后必须做过  敏试验。在临床中发现，青霉素皮试不仅仅表现为阴性或阳  性反应，还会出现迟缓反应、强阳性反应、过敏性休克等异常  反应，如未及时发现和处理，会产生严重后果。自1980年以  来，我院注射室发现青霉素皮试异常反应11例，其中过敏性  休克1例，强阳性反应2例，迟缓反应8例，现将其临床表现及  处理方法报道如下。  

　　1  临床表现及处理

　　1.1  过敏性休克

　　典型病例:女，23岁。发热，喉痛2天。注射过青霉素无  过敏史，皮试后约5分钟即感头晕胸闷憋气，未向护士反映，  欲到附近朋友家躺一会，起身后昏倒。意识丧失，面色苍白，  口唇甲床紫绀，脉搏细弱不清，血压9/5KPa。  处理:①就地抢救，平卧给氧，氧流量4～6L/分;②皮下注   射1%的肾上腺素0.5ml;③迅速建立静脉通道，50% GS 60ml  +地塞米松10mg静脉推入，后接10% GS250ml+多巴胺  40mg滴入。经过上述处理，患者血压上升到13/8KPa，意识恢  复，口唇紫绀减轻，仍有头昏及胸闷感。转入病房继续，5  天后康复出院。

　　1.2  强阳性反应

　　典型病例:女，56岁。患者咳嗽咳痰2天，伴发热而就诊，  有高血压及冠心病史。注射过青霉素，自述皮试有时不能打。  患者做皮试1分钟后就感发痒，随即发现皮丘增大，周围出现  大片红晕及散在点状红疹，有三条伪足沿手臂内侧向近端延  伸。  处理:①立即通知医生，并将患者迅速转入抢救室;②建  立静脉通道，用10%的GS100ml+地塞米松10mg快速滴入;  ③密切观察病情变化做好给氧和气管插管的准备;④症状未  见缓解，续10% GS100ml+地塞米松10mg快速滴入。至此抢救已进行30分钟病情仍未控制，皮丘继续增大达2×3cm，周  围红晕和点状红疹面积达到4×12cm，伪足最长已延伸到肘关  节以上，患者尚未出现其他过敏症状。血压15/12KPa，脉搏  86～90次/分;⑤肌注非那根25mg以对抗组织胺作用，10分  钟后出现转机，皮丘未继续肿大，伪足停止延伸，周围红晕开  始消退;⑥续5%GS 250ml+VC2g，2小时后输液完成，强阳性  反应已明显减轻。在病历上做“青霉素皮试强阳性”记载，并  向病人和家属反复强调今后禁做青霉素皮试、禁用青霉素。

　　1.3  迟缓反应

　　迟缓反应是指皮试20分钟后才出现的阳性反应，临床表  现为两种类型:  典型病例（1）:患者男，4岁。急性支气管炎。皮试20分  钟时查看，皮丘稍红无增大，周围不红肿无红晕，患者无明显  不适。根据吕式媛主编《基础护》    ［1］    中青霉素皮试判断标  准，此次皮试为阴性反应。30分钟后于注射前再次查看皮试  发现其皮丘明显肿大，周围红晕超过1cm，为阳性反应。  典型病例（2）:患者女，35岁。急性扁桃体炎。注射青霉  素3天后，原皮试处出现稍高于皮肤边界清楚的红肿硬结。  双侧肌肉注射部位也出现同样皮损，范围较大约3×4cm，有  轻微痒感。  处理:①通知医生查看后，停用青霉素，改用其他抗菌素  并观察皮丘变化警惕过敏反应的发生;②后者给强地松、维生  素C，口服3天，5天后红肿硬结消退，无其他不适。 

　　2  讨论

　　青霉素皮试的原理依据于Ⅰ型变态反应，其特点是:机体  被某种抗原致敏后，如再次接触同一抗原会迅速产生变态反  应，出现皮肤粘膜、呼吸道、胃肠道及循环系统一系列过敏症  状，其反应发生快消失也快，反应过程中不破坏组织和细胞。  青霉素皮试中出现的过敏性休克、强阳性反应是典型的  Ⅰ型变态反应    ［2］    ，其发生机理为:青霉素是半抗原，其降解产  物青霉噻唑醛酸与组织蛋白结合成完全抗原，刺激机体产生  特异性抗体IgE，IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，使机体  处于致敏状态。当青霉素再次进入致敏的人体时，便与肥大  细胞和嗜碱性粒细胞膜上的IgE抗体发生特异性结合，使靶  细胞膜的结构发生改变，激活胞膜和胞内一系列酶的活性，使  靶细胞脱颗粒，释放组织胺、白三烯和激肽等生物活性介质，  使小静脉、毛细血管扩张，通透性增加，支气管、胃肠道平滑肌  痉挛，临床出现急性荨麻疹、喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困  难、恶心呕吐等急性过敏症状，严重时毛细血管进一步扩张，  有效循环血量减少，血压下降，导致最严重的Ⅰ型变态反应过  敏性休克发生。  我院发现的8例青霉素皮试的迟缓反应，5例表现为20  分钟以后才出现阳性反应，3例表现为2～3天后皮试处出现  红肿硬结。前者仍为Ⅰ型变态反应的表现，其反应出现较慢，  当由个体差异造成;其余3例符合Ⅳ型变态反应的特点    ［2］    ，是   由致敏的T淋巴细胞与相应抗原结合而产生，以单核细胞浸  润和细胞变性坏死为特征的局部变态反应炎症。由于此型变  态反应是由T淋巴细胞介导，淋巴因子的产生和细胞的活化，  增殖和聚集都要相当长的时间，所以反应发生较慢，多在48～  72小时出现。徐风华    ［3］    等曾报道1例青霉素Ⅳ型变态反应与  我们发现的3例临床表现一致。  过敏性休克一旦发生，便直接威胁到患者的生命安全。  强阳性反应迅速，不及时控制，极可能发生喉头水肿甚至  过敏性休克。因此，遇到这两种异常反应时，必须争分夺秒当  机立断地进行抢救:①护士在医生到来之前应主动完成给氧、  建立静脉通道等措施;②积极配合医生准确迅速执行医嘱，注  射抢救药时，剂量要准;③密切观察生命体征的变化，做好记  录，必要时上导尿管以监测尿量变化;④如没有高血压、冠心  病和其他器质性心脏病及甲亢等禁忌症时，抢救过敏性休克  应首选肾上腺素    ［4］    ，其激动α和β受体，使心率加快，心肌收  缩率加强，心输出量增加，周围血管收缩提高血压，扩张支气  管平滑肌，改善呼吸困难，并能抑制组织胺、白三烯等过敏介  质的释放;⑤糖皮质激素对任何类型的变态反应均有效，应尽  早足量的应用，可抑制肥大细胞释放过敏介质，减轻充血和毛  细血管通透性;⑥抗组织胺药能与组织胺受体结合，竞争性拮  抗组织胺的作用，常用非那根25mg或扑尔敏4mg肌肉注射;  ⑦补充血容量和纠正酸中毒。总之，要采取各种积极措施，尽  快逆转休克状态，减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。  为了保证青霉素皮试的安全，护理人员要严格遵守操作  规程。皮试前仔细询问过敏史，皮试后加强巡视和观察，保持  高度的警觉性，及时发现和处理异常反应，要熟练掌握抢救方  法和步骤，掌握各种急救药的特点、作用和剂量。对于迟缓反  应要克服麻痹思想，坚持操作规程，不提前做皮试的判断，对  可疑阳性者应延长观察时间并做生理盐水对照。在连续使用  青霉素期间，仍应警惕过敏反应的发生，曾有青霉素连续使用  8天出现剥脱性皮炎的报道    ［5］    ，因此我们在工作中要坚持三查  看:到时间时认真看，注射之前再次看，用药期间每日看。及  时发现迟缓反应，避免严重过敏反应发生，把住安全关，对患  者的生命和健康负责。 

　　参 考 文 献

　　1 吕式媛，主编.护基础.第1版.出版社，1996，12:  167.

　　2 安云庆，主编. 免疫学基础.中国和平出版社，1997，4:155、157、  177.

　　3 徐风华，张玉莲，宋冬梅，等.青霉素皮试阳性特殊病例1例报告.  中华实用医药杂志，2003，12:21.

　　4 徐淑云，主编. 临床药理学. 人民卫生出版社，1989，11:270、432.

　　5 徐香兰. 少见的青霉素过敏反应3例. 实用护理杂志，1998，14  （5）:265.