小儿再发性腹痛诊断与治疗

【关键词】  小儿；再发性腹痛；诊断与

小儿再发性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）是指病程＞3个月、至少发作3次以上的腹痛。RAP是小儿时期最常见的临床症状之一，也是目前儿科临床医生所面临的难题。RAP在儿童中的准确发病率目前尚不清楚。国外资料显示10%～20%的学龄期儿童存在RAP。RAP病因繁多，发病机制也因病因不同而不同。根据有无器官损害大致可以将RAP分为器质性与功能性两种，既往认为儿童RAP中90%以上的为功能性，器质性仅占10%。随着近年来检测手段的不断完善，对RAP的病因有了进一步认识。顾红英等［1］对128例RAP进行病因分析发现，器质性RAP占75.56%，功能性RAP占23.44%。在器质性疾病中胃及十二指肠病变占56.25%，其次为胆囊炎、肠蛔虫、肠旋转不良、肠系膜上动脉压迫症等。功能性RAP的病因目前认为与社会心理因素、小儿便秘、饮食不当、肠痉挛等有关。

　　1  RAP常见疾病诊治

　　1.1  幽门螺杆菌（HP）感染与RAP
    　　
　　近年来，随着儿童胃镜的开展和对HP感染的深入研究，越来越多事实证明儿童RAP与HP感染有密切关系。闫慧敏等［2］对450例小儿上腹痛进行病因分析发现疾病检出率为96%，其中HP感染率为31.8%。HP感染儿童后大多数表现为“无症状携带者”，部分则出现慢性反复性腹痛、呕吐、呕血、便血、嗳气、腹胀、消瘦、头痛、烦躁及口臭［3］，其中RAP是儿童HP感染后最突出表现之一。张艳玲等［4］对HP阳性和HP阴性的RAP患儿临床表现进行比较分析，结果提示，HP感染缺乏特征性临床症状，不能依据临床表现区别是否为HP感染，必须借助和依靠相关的实验室检查。
   
　　诊断HP的临床方法分为侵入性和非侵入性，侵入性方法需通过胃镜取得胃粘膜标本，通过细菌培养、病理组织学和尿素酶试验三种方法诊断，其中细菌培养被视为最精确诊断方法［5］。HP感染治疗对象包括HP感染的消化性溃疡；HP感染的胃MALT淋巴瘤；有明显的胃粘膜病变如糜烂、萎缩、肠化生等的慢性胃炎；早期胃癌根除后；需要长期服用非甾体类抗炎药物［6］。

　　1.1.1  儿童HP根除治疗药物 

　　①胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾（丽珠得乐）6～8 mg/(kg·d)，分2～4次，疗程4～6周；硫糖铝10～25 mg/kg，分4次口服，疗程4～8周。②H2受体拮抗剂：常用药有西咪替丁（cimitidine）10～15 mg/(kg·d)，分4次于饭前服用；雷尼替丁（ranitidine）3～5 mg/(kg·d)，每12 h一次，疗程均为4～8周；法莫替丁（famotidine）0.9 mg/kg，睡前一次口服，疗程2～4周。③质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑（omeprazole）0.6～0.8 mg/kg，清晨顿服，疗程2～4周。④抗幽门螺杆菌治疗常用抗生素：阿莫西林50 mg/(kg·d)；克拉霉素15～30 mg/(kg·d)；甲硝唑25～30 mg/(kg·d)；呋喃唑酮5～10 mg/(kg·d)，分3次口服。

　　1.1.2  HP根除治疗方案 

　　方案一：以质子泵抑制剂（PPI）为基础的方案，PPI+上述2种抗生素持续1周或2周。方案二：以铋剂为中心药物的治疗方案为，枸橼酸铋钾4～6周+2种抗生素（阿莫西林4周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周、克拉霉素2周）。经根除治疗，根除率可达95%以上，但2年后仍然有部分复发和再感染。目前儿童尚缺乏安全有效的HP治疗方案，所以寻找一个安全性大、根除率高、复发率低、服药时间短的有效HP根除方案是非常重要的。近年国外学者开始研究HP的疫苗，试图从根本上解决HP感染与传播。

　　1.2  RAP与肠道易激综合征
    　　
　　肠道易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）又称痉挛性结肠炎。国内李亚娟等［7］对某地区507例中学生进行问卷调查结果显示，受试学生中75%有腹痛史，而符合IBS诊断的高中学生占17%，初中学生占8%。IBS是一种肠道功能性疾病，几乎所有病例都有腹痛，表现为反复发作性腹痛，疼痛部位多位于左下腹，伴有腹泻、便秘或腹泻便秘交替。

　　1.2.1  IBS诊断标准 

　　由于IBS的病因和发病机制尚不完全清楚，故对IBS的诊断标准是建立在症状学积分和排除器质性病变的基础上。IBS诊断标准经历了最初的Manning标准到近期的罗马Ⅲ标准。在罗马Ⅱ标准出台以前，没有儿童的IBS诊断标准，儿童诊断均借助成人的诊断标准。Manning标准认为具有①腹部胀满；②排便后腹痛减轻；③伴疼痛的排便次数增加；④伴疼痛的腹泻；⑤排粘液便；⑥排便不尽感，即可诊断IBS。罗马Ⅱ诊断标准：第一，腹部疼痛或不适，需符合下列3条中的2条，①便后缓解；②病初起时排便频率改变；③病初起时伴粪便性状改变。第二，没有可以解释这些症状的器质性或代谢性疾病。可以进一步支持IBS诊断的：①排便频率异常（每日>3次或每周<3次）；②大便性状异常（羊粪便、硬便、稀便、稀水便）；③排便异常（排便费力、排便急迫、排便不尽感）；④排粘液便；⑤腹胀。罗马Ⅲ采用最简单可靠标准：即根据粪便的性状，分为便秘型（IBS?C）、腹泻型（IBS?D）、混合型（IBS?M）、未分型（IBS?U）四种亚型。结果显示，这是迄今为止最好的分型方式［8，9］。诊断儿童IBS的罗马Ⅲ标准：在过去2个月中至少１次/周（25%的时间）存在腹部不适或腹痛，同时伴下列症状中至少2项，（A）排便后改善；（Ｂ）排便频率的改变；（C）粪便性状的变化。无可以解释这些变化的炎症、解剖和新陈代谢的异常、肿瘤。

　　1.2.2  IBS的综合性治疗 

　　①解除精神因素：这类病儿常存在心理障碍，包括抑郁、焦虑、失眠、性格孤僻等，所以首先解除患儿及家长对病情过分的顾虑，获得患儿信任十分重要，一定要使病儿增强战胜疾病的信心，建立乐观的生活态度，制定合理而的生活制度。经过必要的耐心细仔解释工作后，有30%～50%的病儿可以在2～6周后腹痛得以缓解；②控制饮食：食物过敏学说尚存在着争议．由于某些食物易于产生气体，故可导致腹胀、腹泻、痉挛、胀气等症状。腹痛伴有便秘者可适当增加含纤维多的食物，如果饮食每日补充10克纤维素，50%腹痛可以明显缓解。另外研究发现，IBS病人中食物不耐受占27.3%，如乳糖的不耐受、麦麸不耐受，一旦明确病因，避免此类食物的摄入后可以缓解或消除症状［9］。

　　1.2.3  IBS的药物 

　　经以上治疗无好转者，可以考虑药物治疗。（1）镇静剂：对于有失眠及情绪不稳定者，给予适当的镇静是非常重要的。可以给予氯丙嗪、苯巴比妥或地西泮（安定）。（2）抗胆碱药物：腹痛明显者常采用阿托品或者颠茄合剂，4～6 h一次。（3）抗组织胺类药物：该类药物可以抑制肠道过分运动，增进食欲。常用的药物有赛庚定，1～2 mg/次，2～3次/d。（4）微生态制剂：微生态类药能促进消化吸收，使肠壁的蠕动增加，促进肠功能的恢复，对改善便秘，增进食欲有一定作用。儿科临床最常使用的药物有妈咪爱、丽珠肠乐、金双岐等。（5）有便秘时，可选用全消化道动力药西沙必利0.02 mg/ (kg·次)，3次/d。另外，由博福-益普生公司生产的福松是新一代缓泻剂，该药特点为通过氢键结合水分子，软化大便，作用温和，在消化道既不被代谢也不被吸收，安全性好耐受性高，但目前尚无儿科方面资料。（6）调节内脏感觉的药物：包括阿片肽受体激动剂、5?HT3受体拮抗剂和5?HT4受体激动剂、生长抑素及其类似物和抗抑郁药（三环类抗抑郁药、5?HT再摄取抑制剂等），这些药物对IBS治疗均可能具有潜在的治疗作用。Alosetron（阿洛司琼）选择性5?HT3受体拮抗剂，可以减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏的痛觉阈值，减少小肠的分泌和对水、电解质的吸收。Tegaserod（替加色罗）是一种新型高选择性的5?HT4受体激动剂，可以增加胃肠道的分泌，减弱内脏器官的敏感性，能明显缓解便秘型IBS的腹痛、腹胀和便秘［10，11］。

　　1.3  RAP与婴儿肠痉挛
    　　
　　婴儿肠痉挛是婴儿腹痛最常见原因。发病机制仍然不十分清楚，可能与肠道气体产生过多、肠道动力增高、食物过敏等有关。有关婴儿肠痉挛诊断目前尚有争议，多数人认为夜间无明显原因的阵发性尖声哭叫，难以抚者，存在肠痉挛。然而更多的诊断依据则是根据婴儿哭吵的时间而不是强度。即婴儿急惹、烦躁、哭吵每天>3 h，一周内>3 d，持续3周以上。典型的婴儿肠痉挛哭吵出现时间为生后第一周，8周减弱，3～4月逐渐消失，57%的肠痉挛发生在夜间6～12点，婴儿哭吵声调很高，多变，伴有骚动、烦躁等，腹痛可因体位改变而减轻，促使嗳气、排气或排便可以使腹痛缓解。腹部体检有腹部皮肤触痛过敏现象，似有腹肌紧张、腹胀，间歇期完全正常。诊断婴儿肠痉挛，首先排除其他引起腹痛的器质性疾病，尤其要警惕外科急腹症如肠套叠、肠穿孔等。本病没有特殊治疗，主要为对症治疗。可按以下步骤进行：①给孩子以抚慰，晃动孩子，减低环境噪音。注意保暖，用热水袋捂住腹部，多数病儿可以通过这种方法而自行缓解。②如经第一步处理仍然不见好转者，可试用开塞露或甘油灌肠，促进排便、排气，使腹痛缓解。开塞露用法是5 mL/次，注意开塞露不要超大剂量使用，过量可引起高渗血症，有个例报道。③使用解痉、止痛药物，如颠茄合剂、654?2等，严重者可以使用阿托品，必要时可加用镇静剂，如苯巴比妥。④改变母亲和病儿饮食习惯，母乳喂养的母亲不食用牛奶、奶制品、鱼和蛋。婴儿牛奶过敏可以改喂酪蛋白水解产物配方或含植物蛋白的配方奶。避免食物过凉。养成按时排便的习惯。喂奶后适当拍背，促使嗳气。通过饮食改善71%～88%患儿症状有所缓解［12］。

　　1.4  RAP与小儿便秘
    　　
　　便秘是儿科常见症状。国外报道慢性便秘至少占儿科普通门诊病人的3%。小儿便秘的原因有很多，其中5%～10%的婴儿和小儿便秘是因为生理、神经上的异常以及其他因素引起的。小儿便秘时，大便次数减少，粪便干硬、量少，排便痛苦。由于长期粪便的滞留，可以引起腹胀、腹痛，排便后腹痛可以缓解。体格检查可以有腹胀，肠鸣减弱或消失。腹部触诊可扪及耻骨联合的上方，左下腹有粪块，严重者粪块可以延伸至上腹部。小儿便秘的治疗重点是建立良好的排便习惯。一旦发生便秘，母乳喂养的婴儿，应该适当增加菜水、果汁、蜂蜜水；人工喂养的婴儿可以在牛奶中增加水分和糖；儿童应该鼓励进食纤维素较多的食物和水果。经饮食调整无好转者可以采用药物治疗。最常采用的药物有促胃肠动力药、微生态制剂、润滑剂、轻泻剂等。目前对异常缺陷的患儿采用生物反馈技术，对盆底肌功能失调者有效率可达37%～100%，且复发率低。对器质性便秘者需借助外科手术治疗。

　　2  RAP预后和预防
      
　　RAP的预后与病因有关。功能性RAP的患儿有1/3症状可以完全缓解，1/3的患儿症状可以持续存在，1/3可以合并其他症状如头痛等。但是大多数患儿不影响正常的生活和学习。另外，有家族史、男性患儿、初发年龄小于6岁、病程超过6个月者预后不好。预防重点是针对功能性的RAP，及时解除孩子的心理隐患，多与孩子进行沟通交流，鼓励患儿坚持正常的学习和活动。应充分摄取不诱发腹痛的食物，养成不偏食不挑食习惯。饮食中适当增加高纤维食物有利于结肠运动促使排便通畅

【】
  　　［1］顾红英, 蒯 华, 唐伟国, 等. 小儿再发性腹痛128例病因分析［J］. 苏州大学学报, 2003, 23(5): 612?613.

　　［2］闫慧敏, 杨 燕. 405例小儿上腹痛临床诊断分析［J］. 北京医学, 2007, 29(2): 84?86.

　　［3］杨 勇, 沈淑珍, 张 萍, 等. 102例小儿纤维胃镜检查结果分析［J］. 重庆医科大学学报, 1999, 24(6): 389?400.

　　［4］张艳玲, 贾立英, 董声焕, 等. 反复腹痛患儿幽门螺杆菌感染的临床观察［J］. 实用儿科杂志, 2003, 18(11): 695?696.

　　［5］许春娣, 陈舜年. 幽门螺杆菌感染的诊断、治疗与评价［J］. 临床儿科杂志, 2001, 19(3): 152?154.

　　［6］The European Helicobacter pylori studi group. Current European concepts in managenment of Helicobater pylori infection. The Maastricht consensus report ［J］. Gut, 1997, 41: 8?12.

　　［7］李亚娟, 梁 杰, 刘 平. 青少年腹痛和肠急惹综合征的群体性研究［J］. 中国实用儿科杂志, 2001, 16(5): 262.

　　［8］Longstreth GF, Grantthompson W. Functional Bowel Disorders ［J］. Gastroenterology, 2006, 130(5): 1480?1491.

　　［9］Foxx?Orensiein A. IBS?review and whats new ［J］. Med Gen Medi, 2006, 8(3): 20.

　　［10］Croghan A, Heitkemper M. Recognizing and managing patients with irritable bowel syndrome ［J］. J Am Acad Nurse Prac, 2005, 17(2): 51?59.

　　［11］Thielecke F, Maxion?Bergemann S, Abel F, et al. Update in the pharmaceutical therapy of the irritable bowel syndrome ［J］. Int J Clin Pract, 2004, 58(4): 374?381.

　　［12］陈舜年, 许春娣. 儿科消化病临床新技术［M］. 北京: 人民军医出版社, 2002： 1?7, 24?33.