118例儿童哮喘住院患者临床用药分析
作者：王晓丽，李昌崇，张维溪，谢作凯
【摘要】 目的：掌握我院住院哮喘儿童用药现状。方法：对我院2004～2005年118例儿童哮喘住院病人用药进行分析。结果：118例急性发作期患儿81例吸入速效β2受体激动剂，109例给予吸入激素，对57例重度患儿给予全身激素平喘，97例患儿给予抗感染治疗。结论：我院哮喘治疗基本遵循了全球哮喘防治创议方案中关于哮喘急性发作的处理原则，但在一定程度上存在抗生素的不合理应用。
【关键词】 儿童；哮喘；用药分析
支气管哮喘为一种慢性、反复性呼吸道疾病，严重威胁儿童的身心健康。本文了2004年1月～2005年12月我院哮喘住院患者的临床治疗情况，以探讨我院儿童哮喘治疗中面临的问题及应采取的对策。
1 对象和方法
回顾性分析2004年1月～2005年12月118例住院哮喘病人的临床用药情况。哮喘诊断标准参照2003年制订的“儿童哮喘防治常规”［1］。118例中男82例，女36例，年龄4个月～13岁，平均年龄（36.45±29.07）月，0～5岁107例，5岁以上11例。发作期病情严重度分级：轻度48例，中度43例，重度24例，危重度3例。
2 结果与分析
2004年哮喘住院患儿的平均总费用4 206.77元，其中药品费用1 766.05元，占总费用的41.98%，平均住院天数8.82 d；2005年平均总费用为4 189.96元，药品费用1 688.52元，占总费用的40.30%，平均住院天数8.69 d。2005年较2004年住院总费用、药费以及药费占总费用的比例都有所下降。
哮喘治疗药物的使用情况见表1。由于住院患儿大多病情较重，因此多采取联合治疗。最常见的为吸入速效β2受体激动剂与吸入糖皮质激素（ICS）的联合使用。我院应用盐酸特布他林（博利康尼）与布地奈德混悬液（普米克令舒）联合雾化吸入，对于较重的患者加用M胆碱受体拮抗剂异丙托溴铵（爱喘乐）或溴化异丙托品/硫酸沙丁胺醇（可必特）。对于57例重症患儿吸入速效β2受体激动剂喘息仍未明显缓解者应用全身糖皮质激素，其中42例为静脉应用甲泼尼龙（甲基强的松龙）。
表1 118例哮喘患儿药物治疗情况（略）
哮喘患儿入院多伴发呼吸道感染，因此入院后大都应用抗生素。现将患儿分为感染组和非感染组。呼吸道细菌感染判断标准至少须具有下述1项并除外肺结核等疾病者：（1）咳嗽咳黄脓痰或绿脓痰，咳痰细菌培养阳性2次以上，且为同种病原菌；（2）发热，外周血像白细胞计数>1.0×109/L，且其中性粒细胞>0.70，无其它原因可解释；（3）胸部X线示片状或斑片状渗出性阴影，经临床综合评估可除外病毒或其它原因引起的肺浸润［2］，同时感染组还包括肺炎支原体与肺炎衣原体感染患儿。
感染组47例全部应用抗生素，抗生素使用率100%；非感染组71例，抗生素使用率70.42%。118例病人中肺炎支原体检测阳性2例，肺炎衣原体检测阳性1例；65例作了细菌培养，细菌培养结果示肺炎链球菌3例、大肠埃希菌3例、肺炎克雷伯菌1例、副流感嗜血杆菌1例。
呼吸道病毒感染参与了哮喘发病、哮喘急性发作及恶化。118例病人中78例病人行病毒检测，其中呼吸道合胞病毒12例，副流感病毒4例，流感病毒A型2例，腺病毒2例，流腮病毒1例。使用抗病毒药物炎琥宁34例，更昔洛韦22例。
3 讨论
由世界卫生组织等制订的《全球哮喘防治的创议》（简称GINA方案）成为全球哮喘的防治指南。我国2003年制定的《支气管哮喘防治指南》（简称指南）首次将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。在哮喘急性发作的处理中，GINA和我国指南均提倡建立病情评估和标准化的模式，即初始病情评估后采用初始治疗，在初始治疗的1 h内，每20 min吸入一个标准剂量的短效β2受体激动剂，并再次做病情评估，根据程度采取相应治疗，如为中度以上发作应联合吸入速效β2受体激动剂和抗胆碱药物，1～3 h后再判断病情。病情评估和治疗模式是非常重要的，因为任何急症的处理都存在一个治疗窗，不准确的病情评估和不恰当的处理可导致治疗的失败。哮喘患者急性发作后在内第1 h的处理是至关重要的，对改善疗效、降低住院率和病死率有重要意义［3］。研究结果显示，联合雾化吸入糖皮质激素与吸入速效β2受体激动剂具有良好的即刻平喘效果，疗效较静脉用糖皮质激素及氨茶碱具有更强的快速抗炎、平喘作用［4］，同时可以减少全身糖皮质激素的应用，减少全身糖皮质激素的副作用［5］。我院对急性发作患儿入院后立即给予吸入速效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素雾化吸入治疗。哮喘发作时呼吸道分泌物往往增加，影响了患儿通气功能，加重症状，因此，加用盐酸氨溴索稀化痰液，以利于痰液咳出。对于较重患儿加用M胆碱受体拮抗剂阻断迷走神经反射弧，发挥平喘作用。
严重哮喘发作，或已经用吸入速效β2受体激动剂联合ICS治疗哮喘仍难以缓解，给予患儿静脉用糖皮质激素，症状缓解后，应逐渐减低剂量，最好3～5 d内完全停药［6］。57例喘息较重的患儿及时应用了全身糖皮质激素。应用氨茶碱的9例患儿均为重度和危重度哮喘，应用速效β2受体激动剂加用ICS喘息仍未得到控制，加用氨茶碱控制症状，最长1例应用了7 d，未监测血药浓度，密切观察患儿未出现明显的中毒症状。
一些研究表明，细菌感染对哮喘无明显诱发作用。但最近研究表明，细菌感染可以通过增加支气管粘膜树突状细胞数量、改变两种辅助性T细胞亚型（Th1和Th2）的平衡而在哮喘发病中起重要作用［7，8］。合并细菌感染时，由于粘膜炎性肿胀及脓性分泌物的产生使哮喘患儿本已狭窄的气道阻塞更加严重，因此，在合并细菌感染时，使用有效抗生素与平喘剂同等重要。本文感染组（其中包括两例肺炎支原体检测阳性与一例肺炎衣原体检测阳性）中抗生素使用率为100%，非感染组也有70.42%。由于大多数患儿入院时症状较重，部分患儿未做血常规、CRP及胸片等检查，临床医生往往根据经验应用抗生素。对于有基础疾病的患儿、免疫功能低下和缺陷的患儿、病程超过一周不能排除继发细菌感染的患儿、病情严重的患儿均给予抗生素治疗。对于病毒感染的患儿为了预防继发细菌感染使用抗生素可能导致了非感染组患儿抗生素的不合理应用。
一般认为呼吸道病毒感染是导致支气管哮喘气道重塑及急性加重、致死的重要原因［9］。呼吸道病毒感染参予了哮喘的发作，RSV病毒检出率较高。RSV感染与哮喘密切相关，研究显示RSV通过促进嗜酸性粒细胞浸润，增高气道高反应性，活化T细胞，导致Th1、Th2细胞失衡参与了哮喘的发作及加重［10］，同时鼻病毒、冠状病毒及甲型流感病毒等呼吸道病毒的感染也是引起儿童及大多数成人哮喘恶化的主要原因。因此，给予患儿抗病毒治疗，对于改善患儿临床症状有一定的积极作用。
我院哮喘的治疗基本遵循了“GINA”方案及我国“指南”中关于哮喘急性发作的治疗方案，控制患儿的症状，同时对于呼吸道感染的患儿给予积极的治疗，消除哮喘急性发作的诱因，但在一定程度上也出现了抗生素的不合理应用，因此，仍需加强抗生素的管理，重视和加强病原学检查，及时进行血常规及CRP、胸片的检查，大力宣传抗生素不合理应用的严重后果，严格掌握抗生素的使用指征。
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［1］ 中华医学会儿会呼吸组, 中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规（试行）［J］. 中华儿科杂志, 2004, 42: 100?104.
［2］ 戴元荣, 蒋利多. 哮喘患者抗生素使用情况调查［J］. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24: 575?576.
［3］ 林江涛. 支气管哮喘患者急性发作处理中的一些问题［J］. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28: 748?749.
［4］ 汪 俊, 兰艳丽, 程德云. 普米克令舒联合博利康尼治疗成人哮喘急性发作的疗效观察［J］. 预防医学, 2005, 32: 833?834.
［5］ 刘春涛. 关于支气管哮喘的困惑［J］. 呼吸与危重监护杂志, 2002, 3: 131?133.
［6］ 尚云晓. 儿童哮喘的药物治疗［J］. 实用药物与临床, 2004, 7: 63?66.
［7］ Kraft M. The role of bacterial infections in asthma ［J］. Clin Chest Med, 2000, 21: 301.
［8］ Oehling AK. Bacterial infection as an important triggering factor in bronchial asthma ［J］. J Investig Allergol Clin Immunol, 1999, 9(1): 6?13.
［9］ H Teichtahl, N Buckmaster, E Pertnikovs. The incidence of respiratory tract infection in adults requiring hospitalization for asthma ［J］. Chest, 1997, 112: 591?596.
［10］ 田秀文. 哮喘发病机理与呼吸道合胞病毒关系研究［J］. 临床和实验医学杂志, 2006,5(10): 1635?1636.
