重型病毒性肝炎继发感染模式及早期抗感染干预措施对预后的影响

                            作者：王选俊，范江涛，赵维佳 

【摘要】  目的：探讨重型病毒性肝炎继发感染模式及早期抗感染干预措施对继发感染模式与预后的影响。方法：回顾性分析继发感染的患者，其中观察组病例，使用早期抗感染干预措施；对照组病例，未采取早期抗感染干预措施，严格无菌操作，在有感染征象时根据药敏结果使用抗生素，其余方法基本相同。结果：108例重型病毒性肝炎继发感染发生率为自发性腹膜炎44.44％、肺部感染25.93％、尿路感染15.74％、胆道感染13.89％、肠道感染14.81％、败血症12.96％、真菌感染7.40％，病死率分别为 56.25％、50.00％、0、0、0、100％、100％，两组继发感染：自发性腹膜炎、肺部感染、败血症、真菌感染对照组分别为52.38％、33.33％、19.05％、12.70％，观察组分别为33.33％、15.56％、4.44％、0，差异有显著性（P<0.05）；感染控制失败率对照组分别为63.64%、52.38%、100%、100%，观察组分别为40.00%、42.86%、100%，有差异，但无显著性（P>0.05）。结论：重型病毒性肝炎继发感染以自发性腹膜炎发生率最高，预后差，继发败血症、真菌感染预后极差，病死率最高。早期抗感染干预措施可明显降低自发性腹膜炎、肺部感染、败血症、真菌感染的发生率，即使发生，亦有助于感染控制。

【关键词】  继发感染；重型病毒性肝炎；药物治疗；预后

    重型病毒性肝炎继发感染是死亡的重要原因，早期采取抗感染干预措施对继发感染有积极作用，对提高存活率、降低病死率有明显作用，我们2000年至2006年临床观察108例，设对照组63例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　全部病例为我院2000年至2006年住院患者，诊断符合2000年西安会议修订方案标准，年龄21岁～53岁，平均年龄34岁，男91例，女17例，急性重型肝炎4例，亚急性重型肝炎11例，慢性重型肝炎93例，并按病情分早、中、晚期，均无糖尿病、严重心血管病史，排除入院48 h内发生感染的病例。对照组63例，早期不采取抗感染干预措施，严格无菌操作，有感染征象需根据药敏结果使用抗生素；观察组45例采取早期抗感染干预措施，其余治疗基本相同。治疗前两组在年龄、病情上经统计学处理具有可比性。

　　1.2  抗感染干预措施

　　1.2.1  一般措施 

　　单人病房，谢绝探视，保持室内卫生，空气消毒2次/d，地面消毒2次/d，被褥床单定期更换，患者经常翻身预防褥疮，调节室温以患者舒适为度，医护人员进入病房前应严格洗手、戴口罩，对医疗物品或用物定期严格消毒，避免医源性感染。

　　1.2.2  口腔护理 

　　3％碳酸氢钠液含漱，4次/d，不使用牙刷，及时处理口腔溃疡等疾病。

　　1.2.3  补充足够热量 

　　2 000 kcal/d左右，酌情输白蛋白、新鲜血浆。

　　1.2.4  口服乳果糖 

　　以2次/d～3次/d软便为宜，不能耐受者口服双岐杆菌或乳酸杆菌，对低蛋白性腹水者口服诺氟沙星0.4 g，3次/d。合理应用免疫调节剂胸腺肽100 mg～160 mg静脉点滴，每日或隔日1次，或胸腺素1.6 mg皮下注射，1次/周～2次/周，避免使用糖皮质激素。

　　1.3  观察方法 

　　密切观察患者症状体征变化，定期或不定期做血、尿、粪、痰和胸腹腔积液等常规检查及细菌培养，配以胸片检查，综合判断感染。

　　1.4  临床转归判断标准 

　　治愈：感染完全控制；好转：感染的临床症状、体征、化验、胸片等指标改善；死亡：以感染恶化直接导致死亡。

　　2  结果

　　2.1  108例重型病毒性肝炎继发感染模式与临床转归 

　　见表1。表1  108例重型病毒性肝炎继发感染模式与临床转归（略）

　　2.2  两组继发感染模式构成与感染控制情况 

　　见表2。表2  两组继发感染模式构成与感染控制情况例(略)注：两组比较，★P<0.05。

    对照组有21例先后发生两种及两种以上继发感染模式，观察组仅3例发生两种及两种以上继发感染模式，差异有显著性（P<0.01）。自发性腹膜炎发生率最高，预后差，败血症、真菌感染病死率最高，肺部感染以肺炎最常见。早期抗感染干预措施可明显降低自发性腹膜炎、肺部感染、败血症、真菌感染等严重感染发生率（P<0.05），即使发生，亦有助于提高感染控制成功率，但无统计学意义（P>0.05）。观察组尿路感染、肠道感染、胆道感染发生率有一定增高，但差异无显著性（P>0.05），可能与严重感染发生率下降，造成统计学上差异及对照组严重感染发生率高，掩盖了临床症状，造成漏诊有关。

　　3  讨论

    重型病毒性肝炎继发感染主要与患者本身免疫防御功能低下和某些医源性因素有关［1，2］。由于中性粒细胞和库普氏细胞的吞噬功能受损，肝脏补体的产量下降以及侵入性的操作等因素，肝衰竭易于发生感染［3］。肠道菌群移位的增加也是重要因素之一［4］。

    自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生是由于重型肝炎细胞免疫功能低下，肠道黏膜屏障作用减弱，肠内细菌移位及通过血液感染、淋巴感染以及腹腔穿刺消毒不严等引起。另外腹水的存在为腹腔感染创造了条件。但原无腹水的重型肝炎合并SBP，据报道占24.2％［5］。SBP在各型重型病毒性肝炎发生率最高，可引起内毒素血症，直接或间接导致微循环障碍，加重肝损害，并促发多脏器衰竭，甚至死亡［6］，对重型病毒性肝炎的预后影响较大。提示针对SBP要早期诊断、早期。

    重型病毒性肝炎发生败血症是最严重的继发感染，预后极差，病死率高，也可能是重型病毒性肝炎的临终并发症之一；败血症也可以在其他感染的基础上发生，多在住院后发生，属感染［2］，提示对重型病毒性肝炎要高度警惕败血症的发生，严格控制医院感染。

    对于重型病毒性肝炎昏迷患者要注意肺部感染的存在，多见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。特别是医院内感染，对尿路感染和胆道感染要早期发现，及时治疗，预后良好。胆道系统感染表现为胆管炎和胆囊炎，易导致腹膜炎、败血症，对预后造成严重影响。

    由于重型肝炎患者全身情况差，机体抵抗力严重低下，使用肾上腺皮质激素、抗生素可并发严重的真菌感染，病死率极高，对重型肝炎的预后有重要影响［7］。

    肝衰竭时细菌感染反映宿主免疫状态的虚损，抗菌效应低，对病情恶化有重要影响，故更强调基础预防隔离的重要性。早期抗感染干预措施之一就是重视基础预防隔离，能有效减少或避免交叉感染。乳果糖、双岐杆菌能调节肠道菌群、抑制致病菌生长及肠内细菌移位，诺氟沙星能选择性清除肠道菌群，而不影响粪便菌群中的厌氧菌，对预防低蛋白性腹水时自发性腹膜炎的发生有较好的效果。胸腺肽有较好的调节免疫作用，提高抵抗力，从而减少感染的发生。积极处理口腔疾病有助于减少菌血症的发生。新鲜血浆、人血白蛋白等不但提高全身抗感染的能力，亦能使抗生素有效地发挥作用。早期实施抗感染干预措施能减少感染的发生，即使发生亦有利于控制，可能延长患者生存时间，降低治疗难度及病死率。

【】
  　　［1］彭文伟,姚集鲁.病毒性肝炎研究［M］.广州:广东技术出版社,1999：126?127.

　［2］翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展［J］.中华肝脏病杂志,2003,11:389?390.

　　［3］Rolando N,Philpott?Howard J,Williams R.Management of infection in acute liever failure.In:Lee WM,Williams R,eds. Aicte Liver failure.Cambridge［J］.Cambridge University Press,1997:158?171.

　　［4］Olu JG, Delany HM, The EL, et al. Contrasting effects of identical nutrients given parenterally or enterally after 70% hepatectomy: bacterial translocation［J］. Nutrition，1997，13:473?474.

　　［5］顾长海,王宇明.肝功能衰竭［M］.北京:人民卫生出版社,2002：382?389.

　　［6］万裕明,刘惠媛.重型病毒性肝炎并发自发性细菌性腹膜炎临床分析附180报告［J］.新医学,2002,33:458?460.

　　［7］尤大栋.重型病毒性肝炎合并内脏真菌感染［J］.全国病毒性肝炎学术会议资料,1984：256?257.