下肢主干血管损伤的显微外科修复

【摘要】  目的：报道下肢主干血管损伤显微外科修复的临床效果。方法：对不同的损伤血管类型进行不同的显微外科方法修复，其中血管直接端端吻合24例，大隐静脉移植桥接修复12例，血管撕裂修补6例。 结果：42例全部成活，术后随访3个月~2 a，所有肢体血供均良好，肢体功能恢复满意。结论：应用显微外科技术修复下肢主干血管损伤，效果良好。

【关键词】  下肢；血管；损伤；显微外科手术

    下肢主干血管损伤比较多见，我们自1996年以来，收治下肢主干血管损伤42例，应用显微外科技术进行修复，效果满意，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　本组男30例，女12例，年龄16岁~63岁。损伤原因：车祸伤16例，压轧10例，铁器伤10例，玻璃伤6例；损伤部位：股动脉24例，腘动脉18例。损伤类型：完全离断26例，挫伤栓塞10例，撕裂伤6例。血管缺损情况：缺损10 cm以上3例，缺损8 cm~10 cm的3例，缺损3 cm~7 cm的10例，缺损2 cm以下的26例。受伤到手术时间4 h以内的14例，5 h~10 h的16例，11 h~24 h的12例。合并伤：骨折21例，神经损伤19例，休克20例。

　　1.2  方法 

　　在有效抗休克治疗下，手术探查，合并骨折的先行骨折固定，用5?0~7?0无损伤缝线，针对不同的损伤类型进行不同的方法修复。血管直接端端吻合24例，大隐静脉移植桥接12例，其中移植桥接最长12 cm，最短3 cm;撕裂修补6例，合并神经损伤的同时行显微外科修复。

　　2  结果

    本组42例全部存活，除3例伤口延期愈合外，其余均Ⅰ期愈合，术后随访3个月~2 a，四肢血供良好，痛、温、触觉与健侧相比基本正常，彩色多普勒血流检测无明显差异，肢体功能恢复满意。

　　3  讨论

　　3.1  下肢主要血管损伤诊断的特点及应注意问题 

　　肢体主要血管损伤后的“5P”体征是肢体缺血的典型体征，是诊断下肢血管损伤的主要依据［1］。对开放性血管损伤往往有喷射状大出血合并失血性休克，诊断并不困难。对不典型患者要注意以下几点：结核病史，对血管损伤的可能性应有足够的认识；在怀疑患者有血管损伤时要采取积极策略，不要侥幸或消极等待，应手术探查。对闭合性损伤，如膝关节一过性脱位，股骨干下段及胫腓骨上端骨折，需要特别认真检查，密切观察受伤部位及肢体远端血液循环改变，综合分析作出判断。

　　3.2  关于下肢血管损伤重建时限的把握 

　　下肢肌肉组织丰富，其缺血后肌肉组织实施放出的钾离子、肌红蛋白和肽类等有毒物质积聚在组织液中。血管再通后，有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应。血循环重建的时限，一般6 h~8 h以内属安全期（随季节等具体情况而异），随着时间的延长手术的成功率明显下降，合并症将明显增加。

　　3.3  骨性支架的建立 

　　重建骨架是整个手术中的重要环节之一，应根据具体情况尽量采取创伤小、操作简单、快捷骨折稳定的方式来固定骨折。如伤情复杂、病情危重、骨质缺损较多的情况下，也可暂时不固定，术后行骨骼牵引，待病情稳定后再行Ⅱ期手术。

　　3.4  正确掌握血管在低张力下吻合的原则 
　　
　　血管损伤的修复原则是保证血管在低张力下吻合。镜下清创后血管缺损在2 cm以内可行端端吻合；缺损超过3 cm者，要取自体静脉游离移植；锐器伤血管破口小于周径1/2者应作修补，大于周径1/2者或缺如超过3 cm者作血管移植修复；缺损在2 cm~3 cm者根据术中吻合口张力情况而定。血管缺损较大而被迫行静脉移植时，大隐静脉是非常理想的切取材料［2］。移植的静脉不论管腔内有无静脉瓣，均应将血管倒置吻合。移植静脉的长度应较动脉缺损长度略有增加，实践证明，一般移植静脉的长度较缺损的动脉长度增加20%左右较为适宜。

　　3.5  静脉修复
 
　　在血管修补中临床医师常常认为有浅静脉回流，重视动脉修复而忽略深静脉的修补。早在1973年Wright就研究表明犬股静脉结扎后，犬股动脉的血流减少50%~70%。Zamir等［3］发现髂静脉等大静脉修补与肢体功能的恢复呈正相关性。本组24例修补动脉的同时修复了静脉，避免了肢体血液回流不畅和血液淤积造成的供血下降、肌肉纤维化和易感染的问题，术后肢体没有出现明显肿胀，患者恢复较满意。

　　3.6  术后并发症的防治及血循环的监测 

　　下肢血管损伤后往往因血容量不足引起休克，还可能出现因心、肾、脑等器官的缺血损伤引发的并发症，应积极对症处理。骨筋膜室综合征是另一种重要的并发症，其发生原因主要是肢体缺血时间较长而使肌肉肿胀，从而导致骨筋膜室综合征。Luba［4］主张重建血循环超过6 h者，应同时作预防性筋膜切开减压。超过24 h者应根据情况清除部分或大部分小腿变性肌肉，以减少毒性产物的吸收。肢体缺血时间长，一旦恢复血运，常常发生再灌注损伤，导致大量酸性代谢产物进入血循环，并发肾功能衰竭。故术中及术后可给予碳酸氢钠中和酸性代谢产物，术中应用甘露醇、地塞米松或甲基强的松龙，可减轻肢体肿胀，利尿保肾，同时可有效防止再灌注损伤［5］。

【】
  　　［1］刘建寅，程绪西，高雁卿，等.四肢血管损伤13例分析［J］.中华显微外科杂志，1996，19（1）：52.

　　［2］张信英，邵振恒，于仲毓，等.血管移植治疗四肢动脉损伤［J］.中华显微外科杂志，1991，14：104.

　　［3］Zamir G, Berlatzky Y,Rivkind A,et al. Results of reconstruction in major pelvic and extremity venous injuries［J］.J Vasc Surg,1998,28(5):901.

　　［4］Luba RM,Costello BG.The severely traumatized lower extremity;reconstruction or amputation［J］. J Bone Joint Surg (Br),1984,66:295.

　　［5］翟文亮，丁真奇，练可俭，等.晚期腘动脉损伤的围手术期治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（6）：374.