子宫复旧不全所致晚期产后出血的预防

【摘要】  目的：探讨子宫复旧不全所致晚期产后出血的病因及预防措施。方法：对10年间我院收治的26例患者临床资料进行回顾性分析。结果：子宫复旧不全是导致晚期产后出血的主要原因，占65%，造成子宫复旧不全的原因有部分胎盘、胎膜残留、胎盘附着部感染、产后尿潴留、子宫位置异常等。结论：影响子宫复旧而导致晚期产后出血的因素涉及孕期、产时和产褥期，所以加强围生保健，特别是做好第三产程的处理和产褥期保健工作，对降低晚期产后出血的发病率至关重要。 
【关键词】  子宫复旧不全 晚期产后出血 围生保健
　　Prevention of Later?period Postpartum Hemorrhage Caused by Incomplete Womb Restoration
　    Abstract: Objective To research the reasons and precautionary measures of postpartum hemorrhage caused by incomplete womb restoration. Methods The clinical data about 26 patients in hospital in the last decade are analyzed. Results It has been found that the main reason for postpartum hemorrhage is incomplete womb restoration, occupying 65%, and the factors causing incomplete womb restoration are partly remains of placenta and fetal membrane, infection of adhesive part of placenta, postpartum retention of urine, and unusual womb position. Conclusion It’s been concluded that the factors affecting womb restoration and postpartum hemorrhage are related to pregnancy, in-partum and puerperium. So it’s vital to strengthen the whole-period health, especially deal with the third process of giving birth and puerperium health properly, which can reduce the incidence of later-period postpartum hemorrhage.
    Key words: Incomplete womb restoration; Later-period postpartum hemorrhage; Health of whole period of giving birth
    子宫复旧不全是引起晚期产后出血的主要原因，临床上虽然发病率不高，但失血过多可导致严重贫血或失血性休克，甚至危及患者生命，加强围生保健，采取有效的预防措施可以降低其发病率。本文回顾性分析了10年间我院收治的26例患者临床资料，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料 
　　1996年12月至2006年12月我院共收治晚期产后出血患者40例，其中因子宫复旧不良引起的26例，占65%。26例患者中年龄20岁～35岁，平均年龄28.5岁；其中在家分娩8例（30%），住院分娩18例（70%）；经阴道分娩17例，剖宫产9例；初产妇16例，经产妇10例。
　　1．2  诊断标准 
　　分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血；一次或多次，持续或间断，导致贫血或失血性休克；全身检查可以排除血液系统疾病；妇科检查：子宫较同时期的正常产褥期子宫明显增大、质软；B超检查可以排除剖宫产术后子宫切口裂开。
　　1．3  临床特点 
 
　　26例患者中仅有8 例接受过孕产期健康、产褥期保健措施；追问妊娠史、分娩史： 3例双胎妊娠、2例羊水过多、3例胎膜早破，4例行阴道助产术，1例前置胎盘；5例有产后出血史，3例曾出现产褥病率，1例发生产后尿潴留；发病时间在产后1周～3周，平均2周；出血量估计在500 ml～1 600 ml；发生中度贫血12例，重度贫血14例，其中失血性休克8例；子宫较同期的正常产褥期子宫大且软，宫体有程度不同的压痛；B超检查10例有部分胎盘、胎膜残留，1例双子宫，2例合并子宫肌壁间肌瘤；所有病例经输血、抗感染、促进子宫收缩、清宫等后病情好转，出血停止。
　　2  讨论
    分娩后，由于子宫肌肉的收缩、缩复作用，迫使肌层内血管管腔闭琐或狭窄，子宫肌细胞缺血并发生自溶，子宫体积明显缩小。胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜也重新生长，使子宫内膜得以修复，这一过程称为子宫复旧，约需6周～8周。当复旧功能受到阻碍时，即引起子宫复旧不全。影响子宫复旧的最常见原因有部分胎盘、胎膜残留、子宫胎盘附着部感染，较少见原因有产后尿潴留、子宫位置异常，子宫肌壁间肌瘤等。部分胎盘、胎膜残留引起的晚期产后出血多发生在产后10 d左右，粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，量明显增多，有时可能出现突然大量流血。检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有时可见残留组织。胎盘附着部复旧不全所致晚期产后出血多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血。其病理特点是：有坏死的蜕膜组织、无绒毛；蜕膜或肌层内有扩大、厚壁、透明变性的血管，血管内栓塞形成不全；再生的内膜和肌层有炎症反应。
    根据本文资料分析，影响子宫复旧而导致晚期产后出血的因素涉及孕期、产时和产褥期，所以加强围生保健，特别是做好第三产程的处理和产褥期保健工作，对降低晚期产后出血的发病率至关重要。预防措施主要有以下几点：对娩出的胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清理宫腔；应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，须积极处理；对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因素的产妇，尽早应用抗生素；对双胎、羊水过多、合并子宫肌瘤的产妇产后给宫缩剂；做产褥期健康知识宣传，鼓励早期活动，指导产后健身操，避免长期仰卧位，尤其是疑有子宫后倾、后屈者；产褥期保持外阴清洁，每日用1∶5000高锰酸钾液冲洗会阴1次，禁忌盆浴及性交；妇保人员在产褥妇出院后3 d内，产后14 d，产后28 d分别做3次产后访视，观察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每日平均下降1 cm～2 cm，于产后第10日入盆腔，当发现子宫复旧不良或恶露有异常应积极处理。对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产褥妇应增加产后访视次数。
 
【】
  　　［1］乐杰.妇产［M］.第6版.北京：人民出版社，238?239，403.

　　［2］王淑贞.实用妇产科学［M］.北京：人民出版社，460?462.