子宫探针在输卵管介入再通术中的临床应用

【摘要】  目的：探讨子宫探针在输卵管阻塞性不孕介入再通术中的应用价值。方法：回顾分析126例经子宫输卵管造影证实至少一侧输卵管近段阻塞并存在宫位不正情况的不孕症病例。根据术式不同分为两组：观察组74例，采用子宫探针纠正宫位法行介入再通术；对照组52例采用直接选择性插管法行介入再通术治疗。比较两组手术时间、平均曝光时间和患者副反应。结果：观察组插管成功率达100％、再通成功率93.7％，略优于对照组；观察组平均手术操作时间22 min、平均累计曝光时间3.1 min，均明显少于对照组。患者副反应方面，观察组腹痛和迷走反射表现均轻于对照组。结论：子宫探针纠正宫位插管法通过调整宫位，明显缩短手术操作时间，减轻患者的副反应，减少医生和患者术中接收的放射线剂量，在输卵管介入再通术中有较大的实用价值。 
【关键词】  不孕症 输卵管阻塞 再通术 子宫探针
    输卵管阻塞是女性不孕的主要原因,且有逐年上升的趋势［1］。近年来介人技术蓬勃，选择性输卵管造影(Selective Salpingography,SSG)及再通术(Fallopian tubal recanalization FTR)亦被广泛应用于诊治因输卵管梗阻引起的不孕症。研究证明，介入FTR对大部分近端输卵管阻塞病例有明显的再通效果［1，2，3］。因而不断有对器械和治疗技术进行的改造和创新。笔者体会到选择性插管是输卵管阻塞FTR的重点和难点，对于宫位不正的患者，无法选择性插管往往是手术失败的主要原因。在工作中笔者摸索到一种实用的处理方法，即应用子宫探针纠正宫位插管法（以下简称子宫探针法），经过4年多的实践，收到良好效果。本文对此方法与传统处理方法的治疗效果进行回顾性对比分析，报告如下。
　　1  材料与方法
　　1.1  临床资料 
　　共收集2002年6月至2006年8月在广州中医药大学第一附属妇科求治的输卵管阻塞性不孕患者126例。年龄25岁～43岁，平均年龄28岁。所有病例均曾行子宫输卵管造影，证实为双侧输卵管近段阻塞或一侧近段阻塞伴另一侧远段阻塞或通而不畅；并存在明显宫位偏移、宫体倾屈和(或)宫颈狭长弯曲情况。输卵管近段阻塞178侧，远段阻塞41侧，通而不畅33侧。将以上病例分为两组：观察组74例，采用子宫探针法行介入FTR治疗；对照组52例采用直接选择性插管法行介入FTR治疗。两组均采用相同的术前准备方法和术后护理以及常规巩固治疗方案［4］。
　　1.2  材料 
　　荷兰PHILIPS ALLURA12数字减影血管造影机；6 F导管鞘，0.035英寸、0.025英寸超滑导丝，输卵管再通无菌包（内有窥阴器、宫颈钳、卵圆钳、子宫探针等各1件）。对比剂为300 mg I的碘普罗胺。
　　1.3  操作方法 
　　术前准备和基本操作：所有病例均在月经干净后3 d～7 d进行。术前0.5 h肌肉注射非那根25 mg和阿托品0.5 mg镇静及防止输卵管痉挛。患者取膀胱截石位，外阴及宫颈常规消毒，宫颈钳固定宫颈，向宫腔内插入6 F(长度30 cm)造影导管，沿导管注入造影剂行子宫输卵管造影，以确定子宫位置、大小、形态及输卵管阻塞部位；对于子宫倾屈偏移的处理：观察组采用子宫探针法（图1），即在电视透视的监视下，根据患者宫颈的具体情况，选择合适大小的子宫探针插至宫腔，向倾屈的相反方向进行反复轻柔的牵拉复位。退出探针后，部分病例宫位再恢复倾屈状态，此时可将探针向反方向牵拉并固定，再同时插入导管行选择性插管治疗。对照组则采用常规的多次插管、导管塑形等方法进行选择性插管；选择性插管成功后两组均行FTR、SSG和灌注药物等操作。术中术后密切观察患者副反应并及时处理；术后治疗两组相同，方法从略。
　　1.4  统计学方法 
　　两组插管和再通成功率的比较用χ2检验，两组平均操作时间、曝光时间的比较用t检验；检验水准为α=0.05， P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
    介入手术情况见表1和表2。两组的插管成功率、再通成功率相近，观察组略优于对照组；但手术操作时间和累计曝光时间观察组均明显少于对照组。两组患者副反应方面，观察组腹痛和迷走反射表现均轻于对照组，其中对照组出现1例明显腹痛和手足面色苍白、厥冷、呕吐等迷走反射表现。表1  两组插管和再通成功率以及平均操作时间、曝光时间比较例(略)表2  两组患者副反应比较例(略)
　　3  讨论
　　3.1  FTR治疗输卵管阻塞的效果 
　　输卵管阻塞是妇女不孕症的主要因素之一，占15％～40％［5］。近年来随着人工流产手术增多有上升的趋势。介入再通治疗输卵管阻塞，导管导丝在电视监控系统导向下操作，直观准确；借助导丝的扩张作用，直接机械分离输卵管内粘连，损伤小，再通率高达72％～94％［1，2］；且选择性地直接注药至输卵管腔，提高了局部药物浓度，增加了抗炎效果，对疏通输卵管阻塞疗效确切，为治疗不孕症提供了一项有价值的新手段［1～7］。
　　3.2  操作体会
　　除了患者自身输卵管阻塞程度及其解剖病理特征等客观因素外，术者能否做到选择性插管是FTR成功的关键。对于宫位偏移、宫体倾屈和(或)宫颈狭长弯曲的患者，难以选择性插管往往是增加手术和累计射线时间、甚至是手术失败的主要原因。本研究通过对比表明，介入手术中插管成功率和再通率子宫探针法略优于传统的直接插管法。且前者操作简便，明显缩短手术操作时间，减少了多次反复插管对子宫内膜的损伤；患者副反应相对减轻。对照组出现1例重度腹痛和迷走反射无法耐受插管操作，究其原因也是长时间反复插管和牵扯引起损伤所致。子宫探针法突出的优点是明显减少了医生和患者术中接收的放射线剂量。对于术中X线辐射问题，据袁志强报道［7］，正常手术过程中患者接受剂量平均在0.014 mSV，符合国际规定的安全剂量，然而不规范的治疗明显超过正常剂量。笔者在临床中发现有2 例术后患者怀孕3个月～6个月流产，虽然不能肯定与卵巢受辐射有关，但应引起足够重视，要求术者技术娴熟、方法得当，尽可能缩短透视时间，减少患者受辐射剂量。因此，笔者所在医院已将子宫探针法作为宫位不正的病例的常规操作方法。
　　3.3  关于FTR的点滴思考 
　　后患者能否受孕才是诊治的最终目的，因此FTR后输卵管功能的改善以及防止再闭塞等问题已成为研究热点。目前国内外已有一些学者在进行针对输卵管内环境的实验研究［8，9］。另有一些学者在进行FTR规范优化的综合治疗方案研究。当然，再通的成功与否还是患者能否受孕的最基本条件，因此选择较好的操作方法提高再通成功率仍是不容忽视的重点。此外，据詹耀球等报道［10］，宫位不正也是导致不孕症的一个重要因素，纠正宫位可提高受孕率。子宫探针法一定程度改善了子宫的倾屈偏移程度，因而对妊娠率的提高也有一定的促进作用。
　　4  结论
　　子宫探针法通过改善宫位偏屈等情况，有利于对阻塞输卵管的选择性插管，明显缩短手术操作时间，减少患者的副反应，减少医生和患者术中接收的放射线剂量，在宫位偏屈患者的介入FTR中有较大的实用价值。而且该法操作简单，器材价格低廉，值得临床推广应用。
 
【】
  　　［1］Thurmond AS．Selective salpingography and fallopian tuberecanalization［J］．AJR,1991,156(1):33.

　　［2］张晓民,李玉枝.介入性输卵管再通术与输卵管加压通液治疗输卵管阻塞的比较［J］.中华放射学杂志,2002,36 (9):810?811.

　　［3］Millward SF,Claman P,Leader A,et al.Technical report:fallopian tube recanalization:a simplified technique［J］.Clin Radiol,1994,49:496?497.

　　［4］严英,周伟生,何蓉，等.输卵管介入再通术联合中医综合疗法治疗输卵管阻塞性不孕症的临床研究［J］.新中医,2006,38（6）:50?51.

　　［5］Lok IH,Cheung LP ，Haines CJ.Management of infertility［J］.The Hong Kong Practitioner,2003,25:249?261.

　　［6］Lavy Y,Lev?Sagie A,Holtzer H,et al.Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004,114(1):64?68.

　　［7］袁志强,林秀华,刘晓红，等.X线导视下输卵管造影再通术的辐射监测与评价 ［J］.介入放射学杂志,1998，7(2):113.

　　［8］Tae?Seok S,Joo H. Fallopian Tube Occlusion by Transcatheter RF Ablation in Rabbits［J］.JVIR,2002,13(4):399?404.

　　［9］韩建德,陈木开,李 斌,等.沙眼衣原体致小鼠输卵管炎的病理研究［J］.中山大学学报.医学版，2005，26(5):520?523.

　　［10］詹耀球,李艳萍,詹晨.子宫变位对孕育的影响及纠正［J］.性科学，2006，15（4）:13?15.