PTBD治疗恶性梗阻性黄疸37例分析

【关键词】  经皮肝穿胆道引流术 恶性梗阻性黄疸  分析
　　Analysis of 37 Patients with Malignant Blocked Jaundice Treated by PTBD        
　　Key words:Percutaneous transhepatic baliary drainage; Malignant blocked jaundice; Therapy; Analysis
    恶性梗阻性黄疸可以造成机体一系列病理生理紊乱，如免疫功能下降、凝血功能障碍、心功能降低、营养不良等。患者抵御手术风险能力降低。而针对恶性梗阻性黄疸的手术如胰十二指肠切除术、胆管癌根治术均手术时间长，手术创伤大，从而导致患者并发症增多，病死率上升。但随着经皮肝穿胆道引流术（Percutaneous transhepatic baliary drainage, PTBD）及内支架的应用，这种局面得到了很大的改观。很多患者的黄疸明显减轻，为进一步的治疗赢取了机会。
　　1  资料和方法
　　1.1  病例资料 
　　我院自2003年10月至2007年5月收治的恶性梗阻性黄疸患者资料61份，其中37例行介入PTBD。其中男21例，女16例，年龄45岁～76岁，平均年龄62.1岁。肝门胆管癌3例，胆管中段癌13例，壶腹周围癌21例。所有病例均行CT、MRI、B超等影像学及血清生化学确诊。临床表现主要有皮肤巩膜黄染,伴或不伴肝区疼痛、恶心、呕吐、发热等。
　　1.2  治疗方法 
　　患者术前30 min常规肌肉注射安定针10 mg,静卧造影床,一般取右腋中线8肋～10肋间隙进行穿刺,穿刺点朝向T10～T11间隙，也可在Ｂ超定位下进行穿刺,经皮经肝穿刺胆道成功后造影,明确肝内胆管扩张程度、梗阻部位范围及狭窄情况。若穿刺胆管部位理想,则经穿刺针送入微导丝,并使尽量通过胆道狭窄部达十二指肠内。沿微导丝引入5F扩张管,以扩张肝内穿刺道及胆管狭窄部。并换微导丝为超滑超硬导丝。沿超滑超硬导丝送入5F～12F胆道内外引流管,在电视监视下,将远端置于十二指肠内,近端侧孔置于狭窄部近端的肝内胆管内。然后固定引流管于侧腹壁上。如果导丝能顺利通过狭窄段进入十二指肠,保留多侧孔猪尾巴引流管,行内外引流。
　　1.3  观察方法 
　　记录患者术前3 ｄ及术后2周的血清胆红素(TB)、谷丙转氨酶,并进行比较,结合患者临床症状进行评价。
　　2  结果
    本组病例经皮肝穿胆道引流穿刺成功率为100%。减黄时间2 d～16 d，平均10 d。引流量60 ml～1 000 ml，平均100 ml～150 ml。
　　2.1  疗效 
　　以术后ＴＢ<术前TB的1/2, 且全身状态改善为有效标准; 达不到视为无效。所有患者中34例符合有效标准, 3例无效(其中2例患者胆红素有所下降, 但未达有效标准), 无效病例中1例患者于术后1个月内死亡,有效率91.89%。术前及术后TB、谷丙转氨酶比较情况见表1。表1  34例患者术前、术后TB和谷丙转氨酶比较(略)
　　2.2  并发症 
　　1例患者行PTBD术后发热，体温39.8℃，经抗炎、输液治疗好转。1例术后血压下降、抽搐、呕吐，经心电监护、吸氧、肌肉注射阿托品后好转。
　　2.3  围手术期情况
　　术后所有病例持续庆大霉素8万U～16万U冲洗引流管,补充维生素K1,合理应用胰岛素,促进肝细胞再生及代谢。所有患者行减黄后，手术时间、术中输血量、住院时间均有明显缩短。
　　3  讨论
    恶性胆道梗阻可造成胆管内压力增高、胆管扩张、胆管内皮细胞通透性增加, 胆红素进入血液中可造成神经、心血管及泌尿等系统的损害, 此外正常的肠肝循环中断,影响肠道的吸收功能,以及胆管的扩张可造成周围肝细胞受损,长期会造成肝硬化, 严重影响患者的生存质量及生存期。不宜手术的患者, 平均生存期不足3个月［1］。以往主要通过外科手术,但手术创伤大、风险大。随着Chiba细针在经皮经肝穿刺胆道技术的临床应用,PTBD技术已被公认为是一种较安全而有效的治疗恶性胆道梗阻性黄疸的减黄方法［2］。对于失去手术机会的晚期恶性胆道梗阻患者,PTBD在延长患者生存期,提高生活质量方面均具有十分重要的意义。
    PTBD虽然是成熟的、安全的介入治疗技术,但它同样存在各种并发症的可能［3，4］,有的并发症若治疗不及时、处理不得当,甚至可危及患者生命。以下根据本组病例资料,结合有关,探讨如何降低PTBD 并发症发生率的相关问题。B超引导经皮经肝胆道穿刺同时结合X线监视下放置引流管,比传统单纯X线下经皮肝穿胆道置管更具有针对性,成功率更高,同时也大大降低PTBD并发症的发生率。PTBD完全性内引流是减黄的理想方法,也是降低并发症的有效措施。内引流使胆汁流入肠腔,有利于患者的消化,恢复“肠肝循环”,减轻内毒素作用,防止菌群失调和细菌繁殖,降低胆道感染等并发症的发生。术前、术后补充维生素K及白蛋白,合理应用胰岛素,对促进肝细胞代谢和再生,改善肝功能,降低并发症是十分有益的。PTBD术后抗肿瘤治疗,既延长患者生存期,又降低并发症的发生率。因为术后通过抗肿瘤治疗,抑制肿瘤生长,使肿块缩小,保持引流管的通畅,减少并发症的发生。
    本组资料显示PTBD无论是行外引流还是内外引流,都具有显著减黄作用,使胆红素下降, 全身状况明显改善, 肝功能好转,ＡＬＴ下降显著。
    长期的外引流使胆汁正常排泄途径发生变化,会破坏内环境,造成水、电解质、酸碱平衡失调,更有甚者大量胆盐、胆汁酸和ＳＩｇＡ丢失,易造成肠道微生态改变,大量革兰阴性杆菌生长,释放内毒素,会加重黄疸患者病情甚至导致败血症。因此术后进行积极的保肝利胆、对症支持、抗感染及止血等治疗非常重要。病情稳定后应积极行外科手术治疗。各种根治性手术是第一选择，如肿瘤侵犯周围血管、脏器，无法切除，胆管空肠吻合内引流应是首选，能解决胆汁大量流失，内环境紊乱的问题。
 
【文献】
  　　［1］Perseus J, Cornelius A, Meier J, et al. Tumorbedingter verchlu?bikterus?strategie der interventionellen drainage techniken［J］.Rontgenpraxis,1995，48:170?174.

　　［2］钱晓军,仁友,戴定可,等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析［J］.中华放射学杂志,2000,34:342?345.

　　［3］李麟荪,贺能树.介入放射学［M］北京：人民卫生出版社,2001：149?164.

　　［4］杨建勇,陈伟.介入放射学临床实践［M］.北京：出版社,2002：109?119.