选择性输卵管造影术与介入再通术诊治输卵管中近段阻塞不孕症275例分析

【摘要】  目的：探讨选择性输卵管造影术(SSG)与输卵管介入再通术(FTR)对输卵管中、近段（间质部、峡部、壶腹部）阻塞不孕症的诊断和价值以及如何提高术后患者的妊娠率。方法：回顾性分析275例（471条）子宫输卵管碘油造影术（HSG）诊断为输卵管中、近段阻塞不孕症患者行SSG及FTR诊断和治疗。结果：子宫输卵管造影近段（间质部、峡部）阻塞412条（87.4%）行SSG证实只有247条阻塞（狭窄），144条通畅，另21条为壶腹部阻塞；HSG造影中段（壶腹部）阻塞59条经SSG证实有57条阻塞（狭窄），2条通畅。275例（471条）近段（间质部、峡部）输卵管阻塞再通成功238条，成功率96.3%，壶腹部成功48条，成功率61.3%。经过SSG和FTR后随访1 a～3 a，275例中有48例已妊娠，妊娠率17.5%，其中24例已正常分娩，19例正在怀孕中，2例流产，3例宫外孕。在SSG证实的的171例（325条）不孕症患者中，妊娠46例，妊娠率26.9%，23例正常分娩，19例正在怀孕中，1例流产，3例宫外孕。结论：SSG及FRT技术简单，疗效可靠，是输卵管中段及大部分近段阻塞的不孕症患者首选的诊治方法，合理选择HSG术后输卵管近段（特别是间质部）阻塞的不孕症患者是提高术后妊娠率的关键。 
【关键词】  选择性输卵管造影术 输卵管阻塞 介入 再通术
    输卵管阻塞是造成妇女诸多不孕因素中主要的原因之一［1］。自从该技术问世以来，因为其操作简单，疗效肯定而得到了广泛的应用。我院于2002年5月到2006年5月应用该技术诊断和治疗输卵管阻塞不孕症以来，取得了比较满意的疗效。
　　1  材料和方法
　　1.1  一般资料 
　　我院经HSG诊断为输卵管中、近段阻塞并实施SSG和FRT的患者275例，年龄20岁～43岁，平均年龄28.3岁，其中双侧输卵管阻塞196例，单侧输卵管阻塞79例。
　　1.2  仪器和方法 
　　使用COOK公司生产的FTC-500组成的输卵管再通装置，菲利浦20 mA中型C臂X线机。实施SSG和FRT术前常规妇科检查和宫颈刮片细胞学检查，除外生殖器急慢性炎症和恶性病变。做好碘过敏试验，查血常规及出凝血时间和血小板计数值，在月经干净后3 d～7 d实施诊治。治疗方法：在电视透视下，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，用窥阴器显示子宫颈，用子宫颈钳夹住子宫颈稍向外拉紧，经宫颈缓慢送入FTC-500导管，使气囊适量充气固定导管后，注入造影剂，观察输卵管阻塞部位，根据子宫形态、屈曲度以及左右输卵管病变情况，在监视器下插入5.5 F导管头端至输卵管开口处。如为近段阻塞，则用0.035英寸J型导丝插入阻塞侧输卵管，反复探通后拔出；如为壶腹段阻塞，则用0.035英寸软头导丝疏通后拔出，然后缓慢插入3 F导管及导丝，拔出导丝，经导管注入造影剂2 ml～5 ml，显示输卵管通畅后，再经导管缓慢注入通夜药物（丹参10 ml；糜蛋白酶4000万U加地塞米松5 mg加利多卡因5 ml加2%甲硝唑至30 ml）共约40 ml反复冲洗，疏通。术后常规消炎治疗7 d，连续3个月在月经干净后3 d～7 d通夜治疗，最后一次同时进行造影复查。
　　2  结果
    本组275例采用SSG+FTR诊断和治疗的输卵管中、近段阻塞的患者，经过随访1 a～3 a，275例中妊娠48例，妊娠率17.5%。正常分娩24例，3例宫外孕，2例流产，226例约82.2%左右的患者术后有阴道少量流血，1 d～2 d自行停止，约20%患者术后腹痛、呕吐，对症处理后几小时内消失。少数患者术后低热，抗炎后恢复正常。HSG、SSG及FTR情况，见表1。表1  275例子宫输卵管造影与选择性输卵管造影（略）注：SSG证实78例阻塞（狭窄）包括HSG59例中的57例和SSG中的21例，FTR壶腹部再通48例包括HSG和SSG证实的壶腹部阻塞之和所再通的例数，FTR近段成功的238例中不包括SSG证实的壶腹部阻塞的21例。
　　3  讨论
    SSG具有诊断和的双重作用。由于选择性插管及给于适当的压力，其诊断价值明显优于传统的HSG。可以明确输卵管阻塞的确切部位以及有无输卵管狭窄及其他输卵管病变。它的治疗作用主要是通过造影剂和疏通液对输卵管的挤压、分离及增加输卵管内液体的静压力，而避免HSG所致输卵管扩约肌痉挛和子宫腔过度扩张而引起的疼痛［2］，可以使假性阻塞复通，可以使极少数轻微的黏液性阻塞得以复通。而且可以立即对造影显示阻塞的输卵管进行再通。
    SSG和FTR在输卵管近段阻塞（特别是间质部）应用中适应症的选择。随着SSG和FTR技术的，其对输卵管不孕的治疗效果也得到了普遍的肯定。据报道，实施SSG和FTR后输卵管疏通成功率61%～82%，妊娠率为7%～33%，异位妊娠率0～22%［3，4］，一般学者认为，除外心、肝、肾严重功能不全、碘过敏、急慢性生殖器炎症以及结扎输卵管吻合术后、确诊为输卵管结核等明显禁忌症外，输卵管中、近段阻塞均适宜于行SSG和FTR。但术后各家输卵管再通率以及术后患者妊娠率却不尽相同，甚至差异很大。我们275例（471条）输卵管中、近段阻塞再通成功率91.7%，经过SSG和FTR术后1 a～3 a，妊娠48例，妊娠率17.5%，24例正常分娩，3 例宫外孕，2 例流产。而在SSG证实的171例（325条）不孕症患者中，妊娠46例，妊娠率26.9%，23例正常分娩，19例正在妊娠中，1例流产，3例宫外孕。很明显，在SSG证实的不孕症患者中，妊娠率明显高于HSG证实的不孕症患者。这是因为HSG对输卵管阻塞（特别是间质部）的诊断有约30%左右的假阳性［5］。因此，笔者认为，输卵管中段阻塞，均应行SSG和FTR，而对近段（特别是间质部）阻塞，应视情况而定，对于HSG中显示宫角圆钝者，绝大部分是由于输卵管近段括约肌痉挛而造成造影剂无法通过的假阳性阻塞，应慎行SSG和FRT，可以采取再次行HSG，术前肌肉注射解痉剂（如阿托品），适当给造影剂加温，按摩小腹部等方法来解除输卵管肌肉痉挛，一般经过再次行HSG后，假性阻塞即可消除。对于宫角显示锐利和再次HSG后仍显示阻塞者，应行SSG和FRT。总之，SSG和FTR技术简单，疗效可靠，是输卵管中段及大部分近段阻塞不孕患者首选的诊治方法，合理选择HSG术后输卵管近段（特别是间质部）阻塞的不孕症患者，可以明显提高SSG和FTR术后患者的妊娠率。
 
【文献】
  　　［1］詹晓星，杨建永，李红发，等.选择性输卵管造影和再通术（70例报告）［J］.中华放射学杂志，1992，26（10）：710?711.

　　［2］李麟荪，贺能树.介入放射学—非血管性［M］.北京，人民卫生出版社，2001：262.

　　［3］Thurmond AS. Pregnancy after selective salpingography and tubal recanalization［J］. Radiology,1994，190(1):11?13.

　　［4］Thurmond AS. selective salpingogryphy and fallopian tube recanalizationg［J］. AM J Roentgenol,1998，156(1):33?38.

　　［5］李炽贤.实用放射学［M］.人民卫生出版社，1999：781?785.