血管紧张素转换酶抑制剂与拮抗剂类药物的临床应用

【摘要】  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与拮抗剂(ARB)类药物抑制肾素—血管紧张素系统(RAS)，有平稳降血压及良好的靶器官保护作用，不仅用于高血压患者，并广泛用于心力衰竭、心肌梗死、心律失常、糖尿病、肾病等疾病的，但要警惕不良反应的发生。

【关键词】  血管紧张素转换酶抑制剂与拮抗剂；机制；应用；不良反应

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体(AT2受体)拮抗剂(ARB)，除能有效降低血压外，还有心肾保护作用，从而可降低各种心血管事件的发生，尤其适合于心功能不全、心肌梗死、房颤、糖尿病、肾病的患者。近年来，在临床应用上进一步受到关注。

　　1  作用机制

　　1.1  肾素—血管紧张素系统(RAS)  是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统。血管紧张素原在肾素的作用下转化为血管紧张素I(AngI)，AngI在血管紧张素转换酶(ACE)的作用下转换为血管紧张素II(AngⅡ)，AngⅡ作用于血管紧张素受体亚型1即AT1受体，产生收缩血管，促进肾上腺皮质释放醛固酮，增加血容量，升高血压的作用，而且有生长激样作用，促进心肌肥大，血管增生及动脉粥样硬化的病理过程。AngⅡ也作用于血管紧张素亚型2即AT2受体，激活缓激肽β2受体与一氧化氮(NO)合酶，产生NO，舒张血管，降低血压，促进细胞凋亡，能部分拮抗AT1受体的作用［1］。

　　1.2  ACEI的药理作用  作用于循环及组织RAS系统，使AngⅡ减少；减少去甲肾上腺素释放；减少内皮素形成；增加缓激肽及扩血管的前列环素的形成；减少醛固酮的分泌，使钠潴留减少。

　　1.3  ARB的药理作用  在AT1受体水平阻断RAS，对AT1受体有高度选择性、亲和力。ARB缺乏缓激肽-NO途径的心血管保护作用，但耐受性好，不良反应少。

　　2  临床应用

　　2.1  抗高血压

　　2.1.1  ACEI  JNC中六类降压药ACEI是唯一拥有全部6个强制性适应证的降压药。对肥胖、糖尿病和心肾靶器官受损的高血压患者疗效显著，特别是伴有心力衰竭，心肌梗死、糖尿病肾病的高血压患者。降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3周~4周达最大作用，限制钠盐或联合使用利尿剂，可使起效迅速和作用增强。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。

　　2.1.2  ARB  降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般6周~8周才达到最大作用，作用持续时间能长达12 h以上，在治疗对象上与ACEI相同。

　　2.2  治疗慢性心力衰竭(HF)

　　2.2.1  ACEI  32个ACEI治疗HF临床试验荟萃分析结果表明ACEI能延缓心室重塑，逆转心室扩大，能显著降低各级HF的发病率和病死率，对轻、中、重度HF都有效，对无症状心力衰竭也有明显作用，奠定了ACEI作为HF治疗的基石和首选药［2］。提早对HF进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状即给予ACEI干预治疗。对重症HF在其他治疗配合下，从极小剂量开始逐渐加量至慢性期，长期终身用药。

　　2.2.2  ARB  研究证明氯沙坦治疗HF有效，使病死率、病残率降低，但未能证实优于卡托普利。对不能耐受ACEI患者可改为ARB，与ACEI合用可增强疗效，当HF患者对β?受体阻滞剂有禁忌证者，可与ACEI合用。

　　2.3  急性心肌梗死(AMI)应用  研究证实ACEI与ARB具有抗心肌缺血心肌保护作用，能减轻心肌缺血性再灌注损伤引起的心律失常，缩小梗死面积，有助于改善恢复期心肌的重塑，减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率，降低病死率。AMI起病后应尽早使用，从低剂量开始逐渐递增，如不能耐受ACEI可选用ARB。

　　2.4  抗心房纤颤(AF)作用  近年来，大型临床回顾性分析结果提示，长期应用ACEI、ARB可减少AF新的发生和复发。其有益作用与改善心房电及结构重构有关，同时降低血压逆转心室肥厚改善舒张功能，抑制交感神经对抗AF也有重要作用。这一类非抗心律失常药物可能对心律失常的、预防十分有益，将会成为心律失常治疗学中的一大亮点。

　　2.5  糖尿病治疗中的应用  ACEI、ARB这两类药物降低血压，减少微量蛋白，改善胰岛素敏感性，有利于血糖控制和器官保护的特殊作用。循证医学证实，应用ACEI、ARB使新发糖尿病减少，并且可以预防、减少糖尿病微量蛋白尿的发生，同时可降低蛋白尿和延缓肾病进展。目前，较多的专家建议ACEI作为糖尿病伴高血压的一线降压药［3］。2002年美国糖尿病学会制订糖尿病治疗指南指出，1型糖尿病伴微量蛋白尿或临床蛋白尿，无论有无高血压，均应首选ACEI，2型糖尿病合并高血压伴微量蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB，一类药物如不能耐受可选择另一类。

　　2.6  慢性肾功能不全(CKD)的应用

　　2.6.1  ACEI  临床研究证实具有降低血压、减少尿蛋白，减缓肾小球硬化的和肾保护作用，延缓早、中期CKD病程，故ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。2007年1月南方医科大学南方肾内科侯凡凡教授证实苯那普利对血清肌酐水平在265 μmmol/L~442 μmmol/L第四期晚期慢性肾脏病患者，同样具有肾脏保护作用，使晚期CKD发展至终末期的危险性减少43%，且未增加高钾血症等不良反应的发生率。这将使更多慢性肾病患者获得药物治疗，延缓肾功能恶化的机会。

　　2.6.2  ARB  试验研究和已有的临床观察结果显示，具有与ACEI相似的肾保护作用，延缓CKD病程进展，减少蛋白尿作用。ACEI与ARB联合用于进行性肾病，尤其抗蛋白尿作用超过单药。

　　3  不良反应

　　3.1  ACEI与ARB共有的不良反应

　　3.1.1  低血压  首剂低血压最常发生，尤其是在老年人、血容量不足和心力衰竭患者更易发生，在首次服用前暂停或减少利尿剂的应用，推荐采用小剂量起始。慎用于心搏出量固定的患者，如严重主动脉瓣、二尖瓣狭窄，限制性心包炎。

　　3.1.2  高钾血症  在合用保钾利尿剂或口服补钾时更易发生，故应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI、ARB及补钾剂量。

　　3.1.3  肾功能损害  在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病患者，可促使急性肾功能衰竭，故禁用双侧肾动脉狭窄患者。

　　3.1.4  妊娠与哺乳  妊娠高血压绝对禁用ACEI、ARB，因其可使胎儿畸形，所以育龄妇女尽量慎用；并可从乳汁中分泌，故哺乳妇女忌用。

　　3.2  ACEI不良反应

　　3.2.1  咳嗽  无痰干咳是ACEI最常见的不良反应。症状可以相当严重而影响患者的正常生活，应停用，改为ARB代替治疗。症状不严重者，减少用药剂量并给予止咳药物，继续耐受治疗。

　　3.2.2  皮疹、血管神经性水肿  为药物的过敏性反应，一旦发生立即停药，罕见引起喉头水肿。

【】
  　［1］ 刘铭，王志禄.肾素-血管紧张素-醛固酮系统及其受体与心血管疾病［J］.中华心血管杂志，2002，30(3)：190?199.

　　［2］ 中华医学会心血管病学会.中华心血管杂志编辑委员会，慢性收缩期心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管杂志，2002，30(7)：423.

　　［3］ 刘志红.糖尿病肾病的治疗［J］.实用内科杂志，2006，26(5)：322?323.