股骨头缺血性坏死的介入治疗
【摘要】 目的：经导管灌注药物股骨头缺血性坏死(ANFH)疗效的研究。方法：对89例患者，149块缺血性坏死的股骨头，采用Seldinger’s穿刺超选择灌注融通术，将扩张、溶栓及改善微循环的药物直接注入ANFH的供血动脉内。结果：介入治疗后疼痛的缓解或消失占100％，X线、CT 复查均有不同程度的骨质修复，新骨形成。DSA显示股骨细小动脉增多，供血小动脉增粗，静脉显影时间缩短，无并发症，效果满意。结论：通过介入方法治疗ANFH是一种安全有效的方法。
【关键词】 股骨头；缺血坏死；介入治疗
目前，对于股骨头缺血性坏死（ANFH），国内外学者进行了大量研究，但因其病因及发病机制不清楚，所以对ANFH的治疗缺乏依据，对各种治疗方法的选择及评价仍存在很大争议［1］。由于介入治疗具有操作简便、安全可靠、创伤性小、并发症少、疗效显著等优点，已被广泛推广应用。本文收集了８９例资料完整且取得随访结果的ANFH介入治疗的病例报告如下。
１ 材料与方法
１．１ 一般资料 ８９例患者中，男５１例，女３８例，年龄１７岁~６３岁，平均年龄４１岁。双侧股骨头病变６０例，单侧病变２９例，其中３１例有服激素史，２８例有外伤史，３０例有大量饮酒史。８９例均有典型的髋部疼痛及放射性膝关节疼痛，髋关节功能障碍，４字试验阳性等症状及体征，症状出现时间６ d~19 a，平均14.6个月。
1．2 分期标准 目前国际上对于ANFH的分期方法很多。本组病例采用了Ficat等的标准进行分期。Ⅰ期：X线表现正常，MR检查发现股骨头异常信号；Ⅱ期：股骨头外形正常，可见囊性和骨硬化表现；Ⅲ期：可见一定程度的软骨下榻陷或股骨头变形；Ⅳ期：关节间隙及髋臼继发退行性变。本组89例，149块，其中Ⅰ期19例，29块，Ⅱ期42例，64块，Ⅲ期18例，36块，Ⅳ期10例，20块。
1．3 治疗方法 均在局部麻醉下采用Seldinger穿刺术，经股动脉插管，将5 F的Cobra导管超选择至患侧髋内动脉的闭孔动脉圆韧带支和股深动脉的旋内、外侧动脉，经导管注入对比剂，“冒烟”证实后，均行DSA，以观察患侧股骨头的供血情况。然后经导管分别注入药物低分子右旋糖酐40 ml+654?2 10 mg，尿激酶10万U+生理盐水40 ml，低分子右旋糖酐40 ml+复方丹参30 ml。注药后15 min再行DSA血管造影，并与注药前相同时相DSA片对比，以观察和对照介入治疗后股骨头血循环的变化。介入治疗后，常规患侧下肢静脉点滴尿激酶5万U/d，654?2 10 mg连续5 d。口服阿斯匹林50 mg 2次/d，复方丹参片3片3次/d连服6个月，对Ⅰ期、Ⅱ期患者介入治疗1次即可获得满意疗效，但对Ⅲ、Ⅳ期患者可与第一次介入治疗后45 d左右进行第二次或第三次介入治疗以增强疗效。
2 结果
2.1 临床疼痛症状改善情况及影像学改变 61例Ⅰ期、Ⅱ期患者下肢运动情况基本恢复，髋部疼痛消失，影像复查股骨头大小形态正常，坏死区明显缩小，应力骨小梁清晰。18例Ⅲ期患者疼痛显著缓解，髋关节各种运动功能明显增强，股骨头坏死区缩小，大小形态上且有明显变化。10例Ⅳ期患者疼痛减轻，髋关节各种运动功能有所缓解，股骨头外形变化不明显。
2．2 灌注药物前、后血管改变 每例ANFH患者，均行血管内灌注药物前、后DSA检查并摄片进行比较，发现Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患侧治疗前旋股内外动脉及闭孔动脉变细，部分截断，股骨头染色较淡；治疗后发现上述动脉增粗，增多，截断血管可有再通，股骨头染色增强，供血得到改善。
3 讨论
3.1 ANFH的发病机制 ANFH分创伤性和非创伤性两大类。创伤性ANFH为骨内外动脉损伤导致股骨头缺血。非创伤性ANFH发病机制目前尚无明确定论，有血管阻塞学说［2］，有原发血管病变学说［3~5］，有脂肪栓塞学说［6］等，总之，缺血是ANFH的主要原因，所以介入治疗是以此为理论依据，改善患侧股骨头的微循环。
3.2 ANFH介入治疗机制 ANFH主要是由于股骨头的血液循环破坏而引起，因此能够使阻塞的血管再通，防止未阻塞血管阻塞，对疼痛的治疗和控制起了决定作用。介入治疗机制就是将溶栓药物，活血化淤药物以及扩血管药物注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。
3.3 ANFH介入治疗的药物选择 根据 ANFH发病机制，治疗本病的关键在于解除股骨头血液循环障碍。654?2为M胆碱受体阻断药，可解除血管痉挛，使血管扩张，尤其是微血管。尿激酶是一种蛋白水解酶，直接激活纤溶酶原为纤溶酶，从而促进纤维蛋白的溶解。右旋糖肝能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而扩充血容量，使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液粘滞度，加速红细胞流速，改善外周循环，达到活血化淤，通脉养心的功能。经导管注入以上药物，可使髋关节的微血管和股骨头的营养得到改善，调节微血管管径，降低外周阻力，从而有效地改善股骨头内的血液供应，纠正代谢异常，促进坏死骨质吸收和新骨重建。
3.4 ANFH介入的适应证 对于ANFH介入治疗的适应证，目前尚无统一标准。本组89例ANFH患者，通过介入治疗，从患髋疼痛症状改善情况看，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者疼痛症状均有消失或减轻，而Ⅳ期患者无一例疼痛消失。说明ANFH通过介入治疗，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者对改善疼痛症状有明显疗效，而Ⅳ期患者疗效欠佳。从血管造影改变看，各期ANFH患者患侧股骨头的血供均有改善。从影像学改变观察，Ⅰ期、Ⅱ期患者股骨头均有坏死骨质吸收及新骨增生修复改变，而Ⅲ期、Ⅳ期患者虽有死骨吸收及新骨形成改变，但对股骨头变形及髋关节狭窄改变无明显改善。综上所述，Ⅰ期、Ⅱ期患者是介入治疗的适应证，Ⅳ期ANFH患者不易介入治疗，Ⅲ期患者视其股骨头骨质破坏程度而定，即破坏较轻，股骨头变形不甚明显者可考虑介入治疗，反之不易介入治疗。
3.5 影响ANFH介入治疗效果的因素
3．5．1 掌握ANFH介入治疗的适应证 病情短，骨质破坏轻的Ⅰ期、Ⅱ期患者，疗效明显，疼痛症状可完全消失，坏死骨大部分吸收及新骨形成；病情长，骨质破坏严重的Ⅲ期、Ⅳ期患者疗效差。
3．5．2 年龄因素 年轻患者治疗效果比年龄较大者治疗效果好。
3．5．3 治疗次数及间隔时间 病情轻者，介入治疗一次即可。病情重者需介入治疗2次或2次以上方可取得明显疗效；间隔时间，报道不一，我们治疗间隔30 d,中间第15天开始，患者静脉点滴尿激酶10万U/d，共10 d，效果较好。
3．5．4 介入治疗后辅助治疗及注意事项 术后常规静脉点滴尿激酶和常规口服肠溶阿司匹林、鱼肝油及钙片等可巩固疗效。术后卧床休息，尤其是避免患肢负重，可以减轻新生血管的损伤，另外禁止饮酒、禁吃或少吃刺激性食物，对提高疗效也很重要。
【文献】
［1］ 汪和平，黄新宇，王 宏，等.股骨头缺血坏死介入治疗的临床研究［J］.实用放射学杂志，2002，18（1）：66?68.
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