经皮肾镜钬激光碎石术中常见并发症及处理

【摘要】  目的：探讨经皮肾镜钬激光碎石术中常见并发症，并寻找其处理对策。方法：2006年5月至2007年1月，应用经皮肾镜钬激光碎石术肾及输尿管结石16例患者，对其临床资料进行回顾性。结果：较大出血1例，术后发热1例，结石残留2例。结论：经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾、输尿管及尿道结石，具有不易出血、结石残留复发、感染等问题，应重视这些问题并研究相应的处理对策。

【关键词】  肾结石;肾造口术；经皮;碎石术；激光;并发症

　　1955年GOODWIN对肾积水成功地实施了经皮肾造口术，20世纪70年代后期，随着导引技术的引入、经皮肾镜的问世及超声波等碎石装置的开发应用，经皮肾镜取石术对上尿路结石的治疗在临床上得到了推广应用。我们总结了长海2006年5月至2007年1月经皮肾镜取石术（MPCNL）中钬激光治疗肾、输尿管及尿道结石16例患者的临床资料，对其并发症及处理进行探讨，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本组患者16例，男12例，女4例;年龄12岁～75岁，平均年龄46岁。单发结石10例，多发结石6例。肾盏结石2例，肾盂结石7例，肾盏结石并肾盂结石7例，结石横径2 mm～48 mm，平均19 mm;纵径3 mm～55 mm，平均31 mm。病程2 d～23 a，平均15个月。

　　1.2  治疗方法器材  使用奥林巴斯8/9.8输尿管结石镜，美国科以人钬激光系统，钬激光光纤采用365 μm。采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。患者先采用截石位，在输尿管镜下于患侧输尿管内插入F 4输尿管导管，退镜上导尿管。改用俯卧位，腹部垫枕，于腋后线与第12肋交界处上、下2 cm左右作为穿刺点，术中B超或C臂X线定位，肾积水明显者，可不用术中定位，用18 G肾穿刺针穿刺，逆行注入生理盐水或造影剂使肾积液而有利于穿刺成功。刺中拟定的肾收集系统后，取出针蕊，见尿液流出后，将斑马导丝经针鞘插入肾收集系统，以筋膜扩张器从F 8开始，以F 2递增，扩张至F 16，留置F 16的Peel?away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，在肾盂或肾盏内寻找到结石后接钬激光光纤，碎石能量0.8 J～1.2 J，频率10 Hz～30 Hz，将光纤对准结石碎至1 mm以下。利用高压脉冲水流冲洗出碎石，较大的结石可钳夹出。拔除患侧输尿管内输尿管导管，再顺行插入F 5或F 7双J管1根及肾造瘘管1根，肾造瘘管3 d～5 d拔除，输尿管内双J管术后4周拔出。

　　2  结果

　　术中并发症及处理  一期MPCNL者14例，二期PNL者2例，较大出血1例，经造瘘管压迫2 d后止血，双J管术后滑脱2例。术后感染1例，体温>39℃，经抗感染治疗后3 d～10 d控制，结石残留2例。

　　3  讨论

　　钬激光为高能脉冲式激光，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。钬激光产生的光热反应引起瞬间高能量被结石吸收，所产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水汽化产生，产生的能量使光纤和结石之间的水汽化产生微小的气泡，将能量传到结石，使结石粉碎即钬激光碎石法［1］，是值得选择和推广的好方法，其脉冲持续时间为0.25 ms ，瞬间功率可达10 kW，可击碎任何成分的结石［2］。自BAGLEY［3］首次报道钬激光尿路结石以来，其在治疗尿路结石比例中已显著上升［4］，LEVEILLEE等［5］复习了2002年相关，并与其他碎石术相比，结果显示，钬激光治疗尿路结石并发症很少。钬激光碎石术治疗肾及UPJ结石是一种安全、高效的方法，但也发现了一些问题。该手术最常见、最严重的并发症为出血［6］。一般是轻微的，通常1 d～2 d自行消失。严重出血的发生率≤2.0%［7］，主要原因为损伤肾脏节段血管或叶间血管。损伤形式可分为动脉穿孔、出血性假动脉瘤或动静脉瘘形成。我们的体会是:采取第12肋下肾中后或下后组盏入路，可以避开肾动脉后支，避免大出血。穿刺前应行输尿管逆行插管，以制造充分小心操作，穿刺勿过深，避免穿透肾盂对侧。对于较大的出血，首先应及时终止手术，并使用较套管更大的导管插入通道，借助导管对通道的压迫作用达到止血的目的。如果该措施失败，仍有持续性出血，则可作肾动脉造影显示出血部位和类型，采用选择性血管栓塞治疗。如果栓塞失败，则需施行肾部分切除或肾切除术止血；由于应用了经皮肾微造瘘术，其需扩张的通道较标准肾瘘明显缩小，使出血和损伤这两个重要并发症出现的可能性大为降低；钬激光除可用于碎石外，还具有切割、汽化组织及凝固凝血功能。肾盏内结石漏斗部狭窄或UPJ嵌顿结石表面有息肉包裹时，用钬激光气化切割可避免出血，保持术野清晰；避免患者咳嗽，因腹压增加可导致体位突然变化造成肾脏损伤。MPCNL中钬激光治疗肾及UPJ结石术有潜在感染的可能，手术开始时可运用立止血等药物减少出血。MPCNL术后发热与多种因数有关［8］，但Troxel［9］等发现MPCNL术后有21%（17/81）的患者出现发热，并认为术中灌注液吸收是术后发热的高危因数。尽量缩短手术时间，尽可能维持肾盂内的低压状态，因肾盂内压力升高时，即会出现冲洗液外渗至腹膜后间隙或肾静脉返流，导致全身性感染［10］。MPCNL灌注液主要通过peel?away鞘与输尿管镜之间的间隙流出，部分经输尿管流入膀胱颈导尿管引出，故应注意适时调整peel?away鞘与输尿管镜的位置，及时清理结石碎片，采用口径较大的peel?away鞘，保持肾盂内灌注液流出通道通畅，避免结石碎片堵塞通道。术前预防性应用抗生素，控制尿路感染；如为脓肾则控制感染后行二期手术。对无感染性结石和尿培养阴性者，术前1 d可给予抗生素。对有感染性结石或尿培养阳性者，则应术前2 d～3 d静脉持续给予抗生素。术中发现尿液呈云雾状，此时应查看有无脓尿，并送细菌培养和抗酸染色检查，术中即用抗生素。碎石时注意并用甘露醇等渗透性利尿剂以防止感染波及肾实质。如果患者术后出现发热等感染征象，则按药敏结果给予敏感的抗生素，或药敏结果出来前即连用2 d～3 d抗生素进行治疗。PNL中钬激光治疗肾及UPJ结石术中上尿路穿孔或撕裂亦相当常见。主要原因包括:穿刺针刺穿或扩张器插入过深，刺穿集合系统；激光光纤刺穿尿路；强行回收UPJ嵌入性结石，撕裂UPJ或输尿管；激光光纤击穿尿路。一经顺行造影证实，应及时中止手术，放置双“J”管及肾造瘘管持续开放引流，即可很快愈合。MPCNL中钬激光治疗肾及UPJ结石术邻近脏器损伤如胸膜损伤的可能性很小。术中应注意观察患者的呼吸情况，若有怀疑胸膜损伤，应中止手术，行胸腔闭式引流。结石残留复发是该手术又一常见并发症，我们的体会是预防为主，提高结石碎石率。对于较大结石可以采用较大功率和“钻孔”法碎石，对于体积较小、表面光滑、质地硬、活动度大的结石，宜采用小功率和“虫噬”法处理，使多数结石碎块直径<1 mm，由工作通道流出，较大碎块取石钳取出。结石复发多因残留结石或结石微粒所致。该手术术后1年内结石复发率约为8%，而术中完整取出结石者复发率<2%。因此，术中应当力求彻底取出任何残留结石。集合系统异物极为少见，预防为主。经皮肾镜钬激光碎石术对患者损伤小、痛苦小、术后结石排净率高、并发症小、操作较安全，是临床治疗肾结石的一种较为有效方法，值得进一步推广。但因是贵重设备，使用不当将会损坏设备，还可能损坏输尿管镜。所以操作应由熟练医师使用，并由专门手术室护士保养。术前、术后认真登记核实所用器械;使用腔内器械切忌粗鲁，以防手术中导管、导丝、取石钳折断；激光光纤发射能量时，头端不要贴近镜头，以防被击破。尽管改良了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾镜技术，引入了钬激光碎石技术，使肾及UPJ结石治疗的成功率不断增加，并发症减少，手术范围扩大。但仍应注意上述各种并发症的处理，以进一步提高碎石率。

【文献】
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