电动切削器治疗慢性鼻窦炎鼻息肉并同期行鼻中隔矫正术62例

                        作者：龚志勇，邱书奇，马铃国

【摘要】  目的：探讨鼻内窥镜下电动切割器慢性鼻窦炎、鼻息肉并同期行鼻中隔矫正术的疗效。方法：对62例慢性鼻窦炎、鼻息肉并鼻中隔偏曲患者采用鼻内镜手术，用微型电动切削器治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉，并同期行鼻中隔矫正术。结果：随防6个月～36个月，治愈55例（88.7%），好转7例（11.3%），无一例鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、血肿、鞍鼻、脑脊液鼻漏及眼眶损伤。结论：该方法与传统的手术方法比较，更加安全有效，治愈率高，具有较好的临床应用价值。

【关键词】  鼻窦炎；鼻息肉；鼻中隔偏曲；鼻内镜；电动切削器

　　慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病、多发病。传统的手术治疗复发率高，一直是尚未解决的难题，随着鼻内镜手术的广泛开展，越来越多的医生开始重视电动切割器微创技术在鼻科的应用。随着鼻内镜技术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉在临床的广泛应用，有些病例发生术后粘连，影响术后护理及鼻腔鼻窦引流，导致手术效果不佳，其重要原因之一是术中未矫正鼻中隔偏曲。我们2004年5月至2006年6月在鼻内窥镜下采用电动切削器治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉并同期行鼻中隔矫正术62例，取得了良好疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  临床资料  本组62例，男性38例，女性24例；年龄在20岁～68岁，平均年龄39.2岁；病程6个月～20 a，平均5 a。所有病例均经术前鼻内窥镜检查和鼻窦冠状位CT扫描，根据1997年海口标准分型分期（1）：Ⅱ型53例（一期12例，二期32例，三期8例），Ⅲ型9例；均伴鼻中隔偏曲。主要临床表现为鼻塞（62例）、鼻塞伴头痛（51例）、鼻出血（8例）、脓涕多（46例）。手术采用全身麻醉或局部麻醉，术前血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片等检查结果正常，均无手术禁忌症。

　　1．2  手术方法  气管内插管全身麻醉加控制性低血压49例，黏膜表面麻醉后加局部浸润麻醉并作心电监护13例，部分患者不能耐受者，麻醉师予强化麻醉。应用0°、30°鼻内镜、冷光源、电动切削器、带吸引的鼻中隔剥离子及摄像监视系统完成手术。手术从较宽敞的一侧鼻腔进行，鼻窦手术采用Messerklinger术式，第二步做鼻中隔矫正，采用传统的左侧Killian切口，在鼻内镜直视下，用带吸引的鼻中隔剥离子完成黏软骨膜及黏骨膜的剥离，直至越过偏曲的鼻中隔软骨或筛骨正中板；一侧剥离后，同法剥离对侧，然后在鼻内镜下，去除偏曲的鼻中隔软骨、筛骨正中板及嵴突，完成鼻中隔矫正，最后做较狭窄侧鼻腔鼻窦手术。对于宽敞侧鼻腔的下鼻甲如有代偿性的肥大，可作部分切除，缝合鼻中隔切口1针，两侧筛窦及鼻腔填塞凡士林纱条或膨胀止血海绵。全部患者术前行鼻窦CT及鼻内镜检查。术前静脉滴注抗生素及地塞米松10 mg 3 d，同时给予布地奈德喷鼻剂喷鼻，1次/d，术后静脉滴注抗生素及地塞米松5 mg 3 d～5 d，第3天取出凡士林纱条或膨胀止血海绵，并用布地奈德喷鼻剂喷鼻。术后3个月内每1周～2周复查1次，3个月～6个月内每2周～4周复查1次，6个月后根据病情复查，全部病例均随访6个月～2 a。

　　2  结果

　　按照1997年海口会议内窥镜鼻窦手术疗效评定标准，术后疗效为：治愈55例（88.7%），好转7例（11.3%），无效0例，无一例鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、血肿、鞍鼻、脑脊液鼻漏及眼眶损伤。

　　3  讨论

　　外科领域的微创手术是近年来开展的一种新的手术方法，现今的鼻内镜手术已体现了微创手术的原理即彻底清除病灶、保留功能和结构、减少手术中创伤及出血［2］。近年的研究表明，鼻中隔偏曲与鼻窦炎的发病有关，特别是鼻中隔高位偏曲可致同侧中鼻道狭窄，使鼻窦的正常引流发生障碍，导致鼻窦炎的发病率升高［3，4］。虽然有的患者无鼻中隔偏曲的典型症状，但为了使鼻内窥镜手术有良好的视野和操作空间及便于术后复查、鼻腔鼻窦引流和防止鼻腔粘连，近年提出了同期行鼻中隔矫正术的概念，即对存有妨碍鼻内镜手术，可安全、彻底地矫正鼻中隔偏曲，特别是高位、后段的鼻中隔偏曲，改善鼻腔通气和嗅觉，有效地控制鼻腔粘连的发生和减少鼻息肉、鼻窦炎的复发［5］。也有学者认为同期手术使鼻中隔穿孔的发生率可能增高，并提醒我们对同期手术的手术时机及手术方式应该视具体情况进行斟酌［6］，但分次手术，既增加患者的痛苦，又增加了费用 ，也很难说服其做第2次手术，故明显影响手术疗效。本组病例应用鼻内镜同期完成鼻中隔矫正术及鼻腔鼻窦手术，效果满意，免除了2次手术的痛苦，无一例发生鼻腔粘连及鼻中隔穿孔，充分显示了同期手术的优越性。鼻内镜下同期行鼻中隔矫正术与鼻内镜手术，可以先作鼻腔宽大侧的鼻窦手术，待鼻中隔矫正后，再作鼻腔狭窄侧的鼻窦手术［6］。通过本组病例，我们的体会是：鼻内镜下照明良好，通过电视监控系统直视操作，鼻内镜置于黏软骨膜下，因而减少了对黏膜的损伤；带吸引的鼻中隔剥离器的使用，使术野始终清晰，大大缩短了手术时间，减少了对黏膜的损伤；鼻腔鼻窦手术时尽量减少钳的使用，多用电动切削器，以减少对鼻腔黏膜的撕裂，尤其是鼻中隔黏膜的误伤；应用电动切削器切除吸割中鼻甲外侧面黏膜及黏膜下组织，扩大了中鼻道，又保留了中鼻甲的功能。对有嗅觉障碍的患者，在电动切割器吸割中鼻甲外侧面黏膜及黏膜下组织的同时，使中鼻甲向外侧移位，扩大了嗅沟宽度，术后大部分患者嗅觉改善；应用电动切削器对上颌窦窦口周围息肉样变黏膜组织及息肉清除，而不过多对窦口骨性扩大，避免损伤鼻泪管，符合黏膜纤毛传输功能的生理需要；同期手术中最大的风险是鼻中隔穿孔，为了减少其发生率，术后清理术腔时尽量减少对鼻中隔的刺激，如遇痂皮较多或鼻腔宽大可滴用复方薄荷石蜡油，以减少黏膜的干燥坏死，术者熟练的操作和术前对鼻腔鼻窦解剖的了解是有效减少并发鼻中隔穿孔的关键；术后处理分三个阶段：第一阶段术后7 d～10 d内每隔2 d～3 d吸净血块，收缩术腔，盐水冲洗，清除痂皮或残留病变，保证术腔清洁光整。第2阶段术后3个月内，原则上每个隔1周～2周复查1次，清洗术腔，清除新生肉芽和息肉，分离粘连等。第3个阶段，术后3个月～0.5 a左右，每2周～4周复诊1次，处理方法同上。我们的处理原则是：定期复查，仔细收缩清理术腔，保证中鼻道和窦口通畅，防止术腔粘连和闭塞，控制感染和变态反应，直至术腔完全上皮化。总之，鼻内窥镜下电动切割器微创慢性鼻窦炎、鼻息肉并同期行鼻中隔矫正术与传统的手术方法比较，更加安全有效，既能尽可能少地破坏健康的组织结构以保护功能，又比较安全、准确、有效地去除病变，减少术中创伤，免除了2次手术的痛苦，使患者尽快恢复健康，具有较好的临床应用价值。

【】
  　　［1］ 中华耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

　　［2］ 汪磊.微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（6）：408?409.

　　［3］ 马有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎［J］.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1996，3：218?219.

　　［4］ 钱海峰，朱敏君，董晶，等.鼻中隔畸形伴鼻腔鼻窦病变的鼻内镜一期手术处理［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5：50.

　　［5］ 王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：453.

　　［6］ 王力红，赵宇，安惠民，等.鼻内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术后并发症［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：374?375.