改良式B?lynch缝合在剖宫产术中宫缩乏力性出血中的应用

                     作者：任俊阁，王万玲，武凤玲，周桂兰 

【关键词】  B?lynch缝合；剖宫产率；宫缩乏力

　　近年来围生医学不断，为了降低围生儿病死率，加之麻醉技术和手术操作水平的不断提高，剖宫产率也在不断上升，伴随剖宫产术中出血也就相应增多，故如何防止剖宫产术中出血及如何及时有效止血成为产科处理中一个重要问题。自2003年起我们对剖宫产术中因宫缩乏力出血而应用宫缩剂无效时，试行改良式B?lynch缝合法进行，发现其疗效确切，无副作用，在止血速度、减少术后病率等方面优于宫腔纱条填塞法，现将结果如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2003年1月至2006年12月对21例剖宫产术中出现难以控制子宫出血的患者行改良式B?lynch缝合术。患者的平均年龄为27.2岁，平均孕周37周，其中初产妇12例，经产妇9例，均为子宫下段剖宫产术，术中均采用腰硬联合麻醉。

　　1.2  剖宫产手术指征及术中出血原因  21例患者的手术指征为子痫前期重度5例，胎盘早剥2例，先天性心脏病并发心力衰竭1例，巨大儿3例，双胎4例，脐带绕颈2例，胎从窘迫2例，珍贵儿2例。剖宫产手术中出血原因以子宫收缩乏力为主，有19例，另2例为胎盘浅植入。出血量为1 000 ml～3 000 ml。对照组20例，为2002年在我院行剖宫产术的患者，术中因宫缩乏力行宫腔纱条填塞治疗者。两组患者在年龄、产次、妊娠合并症和并发症等方面差异无统计学意义。

　　1.3  改良式的B?Lynch缝合  将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B?Lynch缝线术成功的概率，加压后出血基本停止，成功的可能性大，可行子宫缝扎术。准备两根1号可吸收线，先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，前壁出针(进针部位距子宫侧缘3 cm，切口上缘2 cm)：由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合3针～4针(针距1 cm,间距3 cm～4 cm,达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层)：缝线由宫底垂直绕向后壁。缝线位置距宫角3 cm;由后壁官底向宫颈方向垂直褥式缝合3针～4针(方法同前壁缝法)；与前壁进针相对应部位的后壁进针，宫腔内出针。取第2根缝线，同样继合左侧相应部位。此时，子宫表面从前壁至后壁可见2条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧，在助手的加压下同时收紧两根缝线，检查无出血，分期拉紧打结(宫缩乏力者见子宫体两侧有2条较深的凹陷)。

　　2  结果

　　所有患者在施行改良式B?lynch缝合术后，结扎完毕，子宫变色、缩小、变硬、出血停止。术后所有的患者肠功能均在24 h～48 h内恢复，且无术后腹痛、行动不便或其他不适等。术后7 d宫底脐下二至四指，术后42 d子宫恢复正常大小，随防3个月～10个月，患者未发现远期并发症。与宫腔纱条填塞比较(见表1)。二者平均耗时改良式B?lynch缝合术应用2.5 min，而对照组30 min，差异有高度显著性(P<0.01)；平均出血量(＞1 500 ml例数)比较二者差异有高度显著性(χ2=12.95，P<0.01)；术后3 d平均体温(χ2=20.74，P<0.01)，(>37.5℃例数)比较二者差异有高度显著性。

　　表1  改良式B?lynch缝合组和宫腔纱条填塞组患者情况预后比较（略）

　　3  讨论

　　产后出血是危害孕产妇身体健康的主要疾病之一，也是引起孕产妇死亡的主要原因。剖宫产患者产后出血率高达40%～50%［1］，其中因宫缩乏力引起的出血占80%以上。既往我们在处理该类患者中，当宫缩剂应用无效时，多采用宫腔纱条填塞的方法，缺点是感染，操作过程中费时较长［2］及再次出血。另外就是切除子宫，而切除子宫不仅造成产妇生理、心理的创伤而且因孕产期盆腔充血水肿，行子宫切除术手术难度较非孕期大，术中易出血及损伤脏器。邓成艳等［3］研究表明子宫切除之后，卵巢仅有不到2 a的正常功能，认为保留附件的子宫切除术影响卵巢功能，使之提前衰退，导致更年期综合征提早出现。左常婷［4］研究显示子宫切除术，切断了卵巢固有韧带，阻断了子宫动脉上行支对卵巢的血供，卵巢血供减少至少1/2，而且子宫不单纯是产生月经和孕育胎儿的器官，还是一个功能复杂的内分泌器官，它可以分泌多种激素、细胞因子和酶等［5］，参与许多生殖生理变化，因此对于生育年龄的妇女设法保留子宫尤为重要。B?Lynch外科缝线术［6］是英国MiltonKeynes于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，能用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物无效的子宫收缩乏力性血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法：1993年至今国外共报道35例仅1例失败［7～11］；Pal等［7］报道6例剖宫产术中子宫收缩乏力性出血药物治疗无效，用B?Lynch子宫缝扎术出血停止，并避免了输血及为弥漫性血管内凝血(DIC)；Wergeland等［8］也报道5例剖宫产术中严重的子宫收缩乏力性出血，采用B?Lynch缝线术出血控制，避免了切除子宫。丁惠群［12］等应用改良B?Lynch缝线术处理宫缩乏力性产后出血4例报告效果满意，本组应用改良B?Lynch缝线缝扎子宫获得成功，仅用2根可吸收线，2 min～3 min就完成操作，在子宫前后壁缝线加压子宫，出血停止，预后良好。改良的优点：原术采用1根2号铬制肠线；笔者改用2根1号进口可吸收线，缝线质地好，有韧性，结扎打结可靠；原术由于宫切口下缘浆膜层进针，笔者初改由子宫切口上缘宫腔内进针，操作更简单，缝线线结位宫腔内，减少了对腹腔的影响；原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，我们于子宫前后壁浆肌层缝合固定数针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能［12］。该方法具有操作简单、手术时间短、损伤小、恢复快、副作用小等优点。

【】
  　　［1］ 南京市围产期保健协作组.1999年南京市剖宫产术产后出血情况分析［J］.中华妇产科杂志，2001，36：731?733.

　　［2］ 胡娅莉，周重宛，金溶溶，等.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的应用［J］.中华妇产科杂志，1998，33：43?44.

　　［3］ 邓成艳，汤德民，郁琦，等.子宫切除术与卵巢功能［J］.医学院学报，2002，24(6)：639?642.

　　［4］ 左常婷.子宫肌瘤手术治疗进展［J］.实用妇产科杂志，2000，16(4)：183?185.

　　［5］ 孙保治，蔡雯茜.子宫的内分泌功能及作用［J］.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5)：277?279.

　　［6］ Wax JR,Chawnell JC,Nandersloot JA Packing of the lower uterine segment?new approach to an old technique［J］ Int J Gynecol Obstet,1993,43:197?198.

　　［7］ Pal M,Biswas AK,Bhattacharya SM.B?Lynch Brace Suturing in primary post?partumhem orrhage during cesarean section［J］. J Obstet Gynecol Res,2003,29(5):317?320.

　　［8］ Wergeland H,Alagic E,Lokvik B.Use of the B-Lynch suture technique in postpartum hemorrhage［J］.Tidsskr Nor Laegeforen,2002,122(4):370?372.

　　［9］ Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB.B?Lynch suture for postpartum hemorrhage ［J］.Obstet Gynecol,2000,95(6Pt2):1020?1022.

　　［10］ Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ,Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage［J］. Obstet Gynecol Gynecol,2002,99(3):502?506.