改良三孔法—免钛夹不结扎阑尾动脉在腹腔镜阑尾切除术中的应用

                         作者：尹耀新，彭毅，熊沛，龙光辉，叶建宇

【摘要】  目的：探讨免钛夹不结扎阑尾动脉的改良三孔法在腹腔镜阑尾切除术中的效果。方法：2000年至2006年应用腹腔镜腔内打结7号丝线结扎阑尾根部，紧贴阑尾电凝分离系膜至根部不结扎阑尾动脉，改良三孔法行腹腔镜阑尾切除术220例。结果：患者均于腹腔镜下完成阑尾切除术，无中转开腹，手术平均时间36 min，平均住院4.5 d。结论：本改良三孔法具有创伤小、康复快、安全可靠、手术费用低，消除钛夹留置体内对患者心理及磁共振检查不利影响，不结扎阑尾动脉可简化手术操作。

【关键词】  阑尾切除术；腹腔镜术；阑尾炎

　　The Application Value of Laparoscopic Appendectomy by Improved Tri?punctures Method?without Titanium?clip and Without Ligating Appendix Artery

　　Abstract: Objective To investigate the effect of laparoscopic appendectomy (LA) by improved tri?punctures method－without titanium?clip and without ligating appendix artery. Methods 220 patients of the tri?punctures LA were performed by this method from 2000 to 2006. Separating mesoappendix from toil to root by electrocautery, and gaving double ligation to appendix by 7 ligature and removed it. Results All patients were completed by this method in this group, with no conversion to open operation, the mean operation time 36 mins, the mean time of hospitalization 4.5 days. Conclusion This method shows advantages of minimal invasion, quicker recovery, safety and reliability, the decreased operating charges, and no titanium?clip in abdominal cavity that take a harmful effect to partient's psychology and MRI check?up, and no ligating appendix artery can simplify operation.

　　Key words: Appendectomy; Laparoscopy; Appendicitis

　　随着腹腔镜技术的普及和技术的完善，腹腔镜阑尾切除术( Laparoscopic Appenectomy， LA)创伤小、痛苦轻、康复快的优点及低并发症已逐渐被外科医师认可和患者接受，手术技术不断改进，我院自2000年到2006年采用一种新改良三孔法—免钛夹不结扎阑尾动脉，共开展LA 220例，效果良好，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料  220例，男105例，女115例，年龄12岁~77岁，平均年龄29.5岁，其中慢性阑尾炎58例，急性单纯性阑尾炎48例，急性化脓性阑尾炎105例，急性坏疽穿孔性阑尾炎7例，阑尾周围脓肿2例，患者合并胆囊息肉样病变、胆囊结石胆囊炎、附件囊肿、肠粘连、腹股沟疝疾病等共12例。

　　1.2  手术方法  术前准备：常规备皮，术前排尿，采用气管插管全麻；建立气腹穿刺置入器械：于脐部半开放置鞘气腹法［1］建立气腹，压力为10 mmHg～14 mmHg，脐缘切口10 mm置入腹腔镜，两个操作孔分别在左右下腹壁无血管区采用5 mm trocar，穿刺该两处时在监视器下向阑尾位点穿刺，以免损伤膀胱及腹壁下动脉主干；切除阑尾：常规探查腹腔，吸尽腹腔内脓液，沿结肠带找到阑尾，全面探查腹腔明确诊断后，改体位头低脚高，左斜150°，术者站位于患者左侧，左手持抓钳提起阑尾尖端，右手持电凝紧贴阑尾尖端浆膜电凝阑尾系膜，边凝边钝性分离至根部，不要直接剪组织，易出血，阑尾侧尽量少遗留系膜组织，将阑尾“裸化”，阑尾动脉主干及分支原位留在阑尾系膜中，如阑尾系膜有出血，可用分离钳夹住出血点再电凝。取7号丝线长约8 cm～10 cm送入腹腔，术者双手持钳进行腔内打结，双重结扎阑尾根部，结扎时打三个结，第一个结为外科结，避免滑脱，于线节间剪断阑尾并电灼残端黏膜组织。坏疽性阑尾炎则加用替硝唑冲洗腹腔并吸尽脓液，阑尾围脓肿、穿孔性阑尾炎行引流者由穿刺孔引出引流管，全程不用钛夹不结扎阑尾动脉；取出标本：直径＜10 mm阑尾可直接塞入10 mm鞘管内，右下腹操作孔鞘管及脐部观察孔鞘管摆成一直线，边退镜边塞入标本并随鞘管一同退出腹腔。直径＞10 mm阑尾可置入标本袋内由脐部穿刺孔取出，避免阑尾直接与穿刺孔组织接触。

　　2  结果

　　对合并其他疾病需联合手术的12例均在增加1个~2个穿刺孔后完成手术，术后当天或第1天肠功能恢复，行腹腔引流的患者均于术后2 d~3 d拔除引流管，平均手术时间为36 min,平均住院4.5 d。术后脐部切口感染1例，经换药后痊愈，未发生腹腔内大出血、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症，无中转开腹患者，术后随访20 d~30 d，均无明显不适症状，能从事正常生活和工作，不影响生活质量。

　　3  讨论

　　LA的优点阑尾炎是否需用腹腔镜行阑尾切除术，目前仍有争议［2］。与传统的开腹阑尾切除术比较，LA具有其他腹腔镜微创手术共同的优点即创伤小、疼痛轻、对腹腔干扰小、术后肠功能恢复较快，肠粘连及肠梗阻等并发症少；LA具有诊断及的双重功能，传统的阑尾切除术由于受切口限制不能较全面地探查腹腔脏器，腹腔镜实现了外科手术需要的“小切口，大视野，大暴露”，可全面探查腹腔，寻找阑尾容易，能发现腹腔内合并的病变，对术中发现的病变不需延长切口，仅多穿刺1个~2个穿刺孔即可完成联合处理，术中直视下进行探查，可降低阑尾炎的误诊率及误切率；能在直视下大范围抽吸腹腔及盆腔积脓、积液，减少术后腹腔脓肿的发生；术后标本由穿刺鞘管或经标本袋取出，不与切口组织接触，避免污染切口，减少开腹阑尾切除术后常见而讨厌的切口感染；肥胖患者不用延长切口即可完成手术，减少了手术难度，对于老年人、儿童、育龄妇女等特殊类型阑尾炎有独到诊断及治疗价值。目前LA有单孔法、两孔法、三孔法，对阑尾根部及系膜处理是阑尾切除术的关键，多数报道主张用钛夹或单纯电凝切断阑尾系膜，用圈套器套扎或钛夹处理阑尾根部，亦有部分免钛夹的报道［3］。本改良三孔法的技术改进：两个操作孔均设计为5 mm长，术后患者疼痛更轻，愈后瘢痕更小，符合微创原则；术者双手持钳操作，动作协调，简洁快速，无第一助手，仅需一个扶镜手协助手术，节省了人力；阑尾根部处理用丝线腔内打结结扎，不需钛夹或圈套器套扎。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，可能影响以后磁共振检查，对患者心理也有一定的影响［4］，而可吸收夹价格昂贵，用钛夹夹闭阑尾根部，易出现割裂阑尾、钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象。圈套器套扎阑尾根部不易掌握力度，太松易滑脱，用力过大可能会割断阑尾，以致残端处理困难。我们采用双手腔内打结法处理根部，可以根据炎症水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力，直至结扎可靠，无需应用钛夹，直观安全，可消除患者对钛夹的心理影响，降低手术费用；不结扎阑尾动脉，阑尾动脉主干及分支原位保留阑尾系膜内，简化操作。解剖学上阑尾动脉经回肠末段的后方进入阑尾系膜，沿系膜游离缘至阑尾尖端，沿途分支至阑尾，进入阑尾系膜后，与回结肠动脉的其他分支无吻合［5］。可知阑尾动脉为终末支，主干与阑尾有一定距离，分支进入阑尾，越靠近阑尾分支口径越细小，可以电凝止血离断，所以紧靠阑尾浆膜分离系膜，不会损伤阑尾动脉主干及大分支，本组220例LA术未结扎阑尾动脉，术中未见难控制出血，术后无腹腔内大出血。该术式操作要点：分离阑尾系膜时要紧贴阑尾浆膜。左手抓钳提起阑尾，充分展开阑尾系膜，从阑尾尖端开始，分束游离，每次勾起的组织要少，否则易出血，先电凝再钝性分离，交替进行到根部，一来可以避开阑尾动脉主干，减少出血，保持视野清晰，二来“裸化”阑尾减少阑尾直径，标本经穿刺孔取出容易；部分炎症重波及阑尾根部，结扎有困难不满意者，可以“Z”字形缝合盲肠浆膜，包埋阑尾残端；该术式对术者腹腔镜技术要求较高，术者要有熟练扎实的基本功，要求熟练掌握腔内打结技术，操作时作到稳准轻巧，不能损伤相邻脏器，阑尾残端必须扎紧，以防残端瘘。我们认为，只要进行正规的腹腔镜技术培训，并在模拟操作系统中苦练基本功，腹腔镜腔内打结缝合技术是可以掌握的。技术熟练后，本组病例中炎症粘连不重的阑尾，20 min左右即可完成阑尾切除术。因此，我们认为，改进后的LA术式，手术时间短、成本低、操作简化、恢复快、并发症少，值得临床推广应用。

【】
  　　［1］ 尹耀新，彭毅，叶建宇，等.半开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的应用［J］.中华消化内镜杂志,2003,20(3):198.

　　［2］ 肖丽玲,王存川.腹腔镜阑尾切除术的技术改进［J］.腹腔镜外科杂志,2004,9(1):39?40.

　　［3］ 颜廷华,王悦明,刘晶.无钛夹腔内打结法腹腔镜阑尾切除的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志,2004,9(2):114?115.

　　［4］ 陈景繁,郭思恩.二戳孔无钛夹腹腔镜阑尾切除术［J］.腹腔镜外科杂志,2002,7(1):40?41.

　　［5］ 王健本，袁琏.实用解剖学与解剖方法［M］.北京:人民卫生出版社,1995：192.