结节性硬化病的CT诊断

【摘要】  目的：探讨结节性硬化(TS)的病因与诊断标准以及CT诊断、分析思路和鉴别诊断。方法：采用CT平扫和增强扫描方法，对3例患者行头部及肾脏检查。结果：3例中伴室管膜下巨细胞星形细胞瘤1例，伴双肾血管平滑肌脂肪瘤1例，另1例孕妇伴双肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。结论：CT检查对于TS有其特征性表现，基于本病多器官的组织缺陷和错构瘤为特征的系统性疾病特点，优化扫描方案是提高诊断正确率的关键。

【关键词】  脑；肾；结节性硬化；体层摄影术；X线机

　　结节性硬化（tuberous sclerosis，TS）又称为Bourneville病，是一种常染色体显性遗传性神经皮肤综合征，典型症状是面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智能减退［1］。目前认为是以多器官的组织缺陷和错构瘤为特征的系统性疾病，除外周神经、骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官［2］。笔者遇到3例,现报道并结合综合分析如下。

　　1  病例资料

　　病例1：男,20岁,患者以脑外伤行CT检查,平素无自觉症状。CT轴位平扫示脑实质未见异常密度，两侧侧脑室轻度扩大，以右侧为著。体部室管膜下见数个突入侧脑室的结节状钙化影，右侧侧脑室前角近室间孔处可见直径1 cm大小类圆形软组织密度影，密度均匀，CT值33.68 Hu,外形光整（图1）。诊断脑TS伴室管膜下巨细胞星形细胞瘤。病例2：男，43岁，癫痫发作史10余年，曾行抗癫痫，近2年未有发作。患者智力低下，面部鼻唇沟见多发对称性皮脂腺瘤，家庭成员中其父亲有类似表现。此次B超考虑双肾多发错构瘤行CT平扫及增强扫描，见双侧肾脏体积增大，内有多个大小不等的混杂密度肿块影，包含脂肪密度，增强后边缘环状强化（图2）。头颅轴位扫描示两侧侧脑室体部室管膜下见突入侧脑室的结节状钙化影，顶叶皮质下可见结节状白质低密度影（图3）。诊断脑TS伴双肾血管平滑肌脂肪瘤。病例3：女，34岁，孕6个月。突发腹部胀痛2日，肉眼可见血尿，患者曾有癫痫发作史，智力低下，面部见多发皮脂腺瘤。体检：重度贫血貌，营养差，血压：160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查结果血常规  RBC:2.465×1012/L,WBC:8.58×109/L,Plt:86.3×109/L,Hb:80 g/L;肝功能  ALT:19 μ/L,AST:102 μ/L,总蛋白:56 g/L,白蛋白:32 g/L,球蛋白:24.0 g/L,白、球比例:1.3;肾功能  肌酐:244 μmol/L,尿酸:92 μmol/L,BUN:8.3 μmol/L。CT平扫示：双肾体积明显增大，肾实质及包膜下见片状和弧形出血影，肾实质见多个含脂肪成分混杂密度肿块，正常肾结构消失，肾周间隙广泛间质反应（图4）。腹盆腔少许积液，盆腔见子宫妊娠胎儿及胎盘影（图5）。头颅CT示：两侧侧脑室体部室管膜下见突入侧脑室的结节状钙化影，两侧额叶皮质下见结节状白质低密度影（图6，图7）。诊断妊娠并脑TS伴双肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。患者经引产、对症处理3个月后复查，左肾实质及包膜下仍见高低混杂密度出血影，右肾较前有所改善，腹盆腔少许积液（图8）。

　　2  讨论

　　2.1  TS的病因及诊断标准  TS是一种可以侵犯多系统、多器官的常染色体显性遗传病 ,外显率可变，其发生率为1/6 000～1/10 000,男女比例2∶1~3∶1，本病有阳性家族史者占20%～30%［2］。本病的致病基因有两种类型（TSC1和TSC2），Ⅰ型定位于第9号染色体(9q34)，Ⅱ型定位于16号染色体(16p13,3)［3，4］；Ⅰ型和Ⅱ型引起的表现型可完全相同；在Ⅰ型中有阳性家族史的比例较大，而Ⅱ型中散发病例较多。TS的诊断目前应用1998年国际TS委员会提出的新的诊断标准，新的诊断标准考虑到临床及分子水平的研究，更为简便，分主要指征（11项）及次要指征（9项），不再设第三指征；符合2条主要特征或1条主要特征加上2条次要特征者即可诊断为TS［5］；本组3例均符合该诊断标准。通常临床上常将颜面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智力减退“Vogt三联征”作为诊断TS的主要依据,但具有典型三联征的患者并不多见 ,大多数患者仅有一种或两种表现 。病变轻微者甚至无症状,这与TS的表现类型有关。

　　2.2  TS的CT诊断、分析思路与鉴别诊断

　　2.2.1  室管膜下结节  是诊断TS的特异性表现［6］，在CT 上多表现为脑室壁下钙化结节，并突入脑室内，多两侧发生，且常在侧脑室，本文3例均可见此表现。结节也可广泛发生于大脑皮层、皮层下及白质，为神经胶质增生性硬化结节，呈错构瘤样，发生钙化的概率很高。CT对钙化高度敏感，是发现室管膜下结节最敏感的检查手段。

　　2.2.2  白质内低密度灶  白质病灶在皮质下及侧脑室周围见斑片状低密度灶,可与皮质下小片低密度灶相连,边界模糊，其为神经胶质，由巨大的多核星形细胞所组成，是产生癫痫的病理基础。本文3例中2例癫痫发作者均可见白质内低密度灶，证明其与癫痫发作间存在内在联系。MR检测白质病灶较CT更为敏感［7］。

　　2.2.3  室管膜下等密度或略低密度肿块  结节可演变成肿瘤 ,发生率约10%～15%,大多数是发生在室间孔附近室管膜下巨细胞星形细胞瘤,其发病部位具有一定的特殊性［8］。CT平扫呈等密度或略低密度的肿块,瘤内常见灶性钙化,增强后肿块呈明显均匀性强化,边界清楚，本文1例具备此典型表现。

　　2.2.4  肾血管平滑肌脂肪瘤  TS患者并发肾血管平滑肌脂肪瘤表现为多中心和双侧性,而且肿瘤生长快,容易破裂出血，其机制与TSC1和TSC2基因缺失有关［9］。本组见于2例，另1例合并室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者未行肾脏检查，尚不能排除肾血管平滑肌脂肪瘤可能。1例孕妇双侧肾血管平滑肌脂肪瘤均破裂出血，考虑与肿瘤大小及组织内的小动脉瘤有关外，可能与合并妊娠高血压综合征（妊高征）有关。妊高征导致肾小球血管壁内皮细胞肿胀、体积增大、血流阻滞。肾小球病灶内大量葡萄状脂质；内皮下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄［10］；继而导致肿瘤组织中小动脉瘤破裂出血。

　　2.2.5  分析思路  本文2例并发肾血管平滑肌脂肪瘤患者均是在先行肾脏检查后，经追问病史加扫头颅CT而作出诊断。因此，当遇到多中心和双侧性肾血管平滑肌脂肪瘤时，要考虑存在此病可能，进一步行头颅CT检查多可作出正确诊断。

　　2.2.6  鉴别诊断  弓形体原虫病：多见于新生儿和婴儿，由于母亲在妊娠期间有密切动物接触史，系宫内感染所致，位于室管膜下多发的小钙化斑点，常伴有轻度脑萎缩，血清免疫学检查阳性。脑结核瘤钙化：常见于成年人，有肺结核病史，多见于脑皮层内斑点状钙化，病灶区脑皮质常与脑膜有粘连，脑基底池常见脑膜增厚及肉芽肿性结节影。 颅内动静脉畸形：钙化呈斑点状、弧形或环形，无明显占位效应，常伴有局部脑萎缩，增强扫描不难做出诊断。脑囊虫病：起病缓慢，癫痫发作是最常见症状。脑实质型囊虫病虫体死亡后，肉芽肿病灶为神经胶质增生代替，最终成为钙化结节。钙化位于两侧大脑半球实质内，数量多而密集，结节不突入脑室内。Fhar病及甲状旁腺功能低下：CT特点均表现为双基底节、丘脑、小脑齿状核及大脑额、顶、颞枕区皮髓质交界区对称性钙化，与结节性硬化室管膜下多发结节状钙化灶并突入脑室不同。前者伴临床上进行性精神障碍、智力低下、癫痫、血钙及血磷酸正常。后者常有低钙性手足抽搐，生化检查有低血钙、高血磷［11］。

【】
  　　［1］ Kumar PJ,Clark ML.Clinical medicine［M］.4th edition.London:Saunders,1998.

　　［2］ 程鲁京，兰风华．结节性硬化症分子生物学研究进展［J］．国外医学遗传学分册,2005,28:295?298.

　　［3］ Green A,Johnson P,Yates J.The tuberous sclerosis gene on chromosome 9q34 acts as a growth suppressor［J］. Hum Mol Genet，1994，3:1833?1834.

　　［4］ Green A,Johnson P,Yates J.Loss of heterozygosity on chromosome 16p13.3 in hamartomas from tuberous sclerosis patients［J］.Nat Genet，1994，6:193?196.

　　［5］ Hyman M H, Whittemore V H. National institutes of health consensus conference: tuberous sclerosis complex［J］. Arch Neurol,2000,57:662?665.

　　［6］ 汪秀玲,郑建刚,王恭宪,等.结节性硬化症的CT和MRI表现(综述)［J］.临床放射学杂志,1995,14(6):374?375.

　　［7］ 王开福,门杰,张展庆.脑结节性硬化的CT、MRI诊断［J］.罕少疾病杂志,2006,13（2）：32?33.
　　
　　［8］ 夏成德.结节性硬化的影像诊断［J］.放射学实践，2006，21(7)：657?658.

　　［9］ 苏斌,李旭东,王佳,等.52例肾血管平滑肌脂肪瘤并自发破裂出血的诊治［J］.泌尿外科杂志,2005,10(5):258?260.

　　［10］ 乐杰.妇产［M］.第4版.北京：人民卫生出版社,1998：113?121.

　　［11］ 许乙凯，郑木明.现代CT与MRI诊断技术［M］.北京：人民军医出版社，2003：73?75.