开窗减压联合方块切除在治疗下颌骨造釉细胞瘤中的应用

【摘要】  造釉细胞瘤在临床上比较多见，占颌骨牙源性肿瘤的63.2％，且80％～90％发生于下颌骨［1］，造釉细胞瘤生长缓慢往往在就诊时肿瘤已侵犯大部分颌骨，已不适合行颌骨方块切除手术，单纯的保守性术后复发率又高。近年来，开窗减压术日益受到颌面外科医师的关注，以其治疗角化囊肿、基底细胞痣样综合征和单囊型造釉细胞瘤可以明显缩小病变范围，恢复颌骨形态，避免颌骨切除，且术后复发率均比囊肿刮除术低［2］。行颌骨切除则可降低其复发率，但会带来面部形态改变、咀嚼功能下降、下唇麻木等并发症。在尽可能保留颌骨形态功能情况下降低术后复发率是治疗造釉细胞瘤的最终目标。

【关键词】  下颌骨；造釉细胞瘤；开窗减压术

　　复发开窗减压术治疗颌骨巨大囊性病变最早由美国医生Wine报道［2］，主要机制是开窗后引流出囊液使囊内外压力保持平衡，进而通过颌骨的功能活动使颌骨囊腔缩小，颌骨形态改建，外形恢复，而根治性手术又可有效防止造釉细胞瘤复发［3］。我院于2000年10月至2006年10月对5例下颌骨造釉细胞瘤进行开窗减压联合矩形方块切除治疗临床观察疗效较好，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料  5例住院手术患者中，男性3例，女性2例，年龄17岁～52岁，平均年龄35．5岁，第一次均施行造釉细胞瘤开窗减压术治疗，二期行下颌骨矩形方块切除。术后随访6个月～5 a。病灶部位：下颌体部2例，下颌角部及升支2例，位于颏部l例。所有病例均于术中冰冻切片或术后病确诊。

　　1.2  术前准备与麻醉  术前常规行全口曲面断层X光片检查或CT扫描，了解颌骨内肿瘤的大小及范围。对肿瘤所波及牙齿及邻近的健康牙齿于术前进行一次性根管治疗。局部麻醉4例，气管插管全身麻醉1例。

　　1．3  手术方法  依肿瘤的大小及部位不同3例采用口内切开牙龈翻瓣的梯形切口，其余2例采用常规的颌下切口入路进行手术。切开软组织达骨面后于骨膜下进行剥离，显露肿瘤区颌骨，若肿瘤侵及骨膜将所侵及的骨膜一并切除，咬除肿瘤表面的纸样骨质。不把瘤体作过度彻底刮治，有报道称刮治将导致造釉细胞瘤恶变，将无颌骨基础的松动牙齿拔除，将肿瘤已侵及的稳固的牙齿根尖约2 mm～3 mm截除，用生理盐水冲洗骨创面，用纱布保护骨创面周围的软组织，术后用3％双氧水、生理盐水、甲硝唑反复冲洗术腔，置碘仿纱条严密填赛，若创腔较大可行简单缝合，留下约2.0 cm×2.0 cm引流口，术后密切观察呼吸情况，给予抗感染、止血药物治疗。术后加强口腔护理，1周后更换碘仿纱条，3％双氧水生理盐水、甲硝唑反复冲洗术腔，以后半个月更换碘仿纱条一次，逐渐将碘仿纱条减量，填松，0.5 a~1 a待病变缩小到一定范围后做下颌骨矩形方块切除，切除范围在已缩小的病变范围外0.5 cm处。

　　1．4  术中注意事项  切口范围要足够以使术野充分暴露；对于多房型造釉细胞瘤要人为穿通房间隔以使术后引流通畅；开窗减压术后第1周创腔一定要碘仿纱条严密填塞以防感染，同时一定要在开窗整个过程中保持口腔清洁；做方块切除在病变范围外0.5 cm处，以防复发。

　　2  结果

　　这5例患者在开窗减压术半年后X片显示病变范围均有不同程度的缩小，0.5 a~1 a内颌骨病变区部分被正常组织所替代，二期经过在已缩小的创腔周边骨质0.5 cm范围内作下颌骨矩形方块切除术，经过1 a～5 a的临床观察无一例复发，同时功能形态也保存较好。

　　3  讨论

　　造釉细胞瘤是一种好发于下颌骨体部和升支的一种常见的牙源性肿瘤，具有一定的侵袭性，差异却很大。保守可最大程度地保存骨组织，减少术后畸形，利于容貌与功能的保持，但常有较高的术后复发率，多次复发可致恶变，预后不良，甚至危及生命。造釉细胞瘤治疗方法主要是外科手术，传统的观点是：因其有局部浸润周围骨质的特点，故手术治疗时不应施行刮治术，须将肿瘤周围的骨质至少在0．5 cm处切除，否则，治疗不彻底将导致复发，而多次复发后又可能恶变，但因恶性造釉细胞瘤及造釉细跑瘤恶变均较少，故近年有人主张行刮治术［8］。国内吴纪楠等［9］对15例患者使用单纯刮治的方法复发率达26％，Pinsolle［10］对17例患者首诊采用根治性手术，随访1 a～21 a，仅有1例复发，而刮治术的复发率高达75％。复发患者再采用根治性手术，下颌造釉细胞瘤可获80％的治愈率，上颌也可获40％的治愈率［10］。Nakamura和廖小宜、吴运堂等人研究得出的保守治疗复发率为50％～90％，积极根治性手术如器官切除的复发率也有14%［4～7］，说明开窗减压配合矩形方块切除是治疗造釉细胞瘤的一种值得探索的有益方法。开窗术治疗这类疾病可以在保留颌骨表现出其特有的优越性，而且操作简便、创伤小、风险低，但开窗术后成釉细胞瘤的病特点如何变化，肿瘤细胞增殖活性是否增强，囊腔内环境改变是否影响肿瘤细胞的生物学行为，其影响机制仍不清楚。然而，通过开窗减压使得在下颌骨形态和功能得以保留的前提下进行下颌骨方块切除的根治性治疗，在一定程度上又降低了开窗减压术后的不可预知性，达到了两者的有效组合。同时，此方法同样适合角化囊肿、始基囊肿等，复发率较高的病变，但是由于我们治疗的病例数及术后观察时间有限，所以还需进一步观察、研究。

【】
  　　［1］ 邱蔚六．成釉细胞瘤．口腔颌面外科理论与实践［M］.第1版．北京：人民卫生出版社，1998：625.

　　［2］ Wine WMJ Oral Surg,1971,29(10)：742?745.

　　［3］ Altini M,Coleman H,Kieser J, et al.Three?dimensional computed tomography reconstruction in treatment planning for large ameloblastoma［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod,1996,81:5,619?622.

　　［4］ Nakamura N,Higuchi Y,Mitsuyasu T, et al.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Ehdod,2002,93(1):13?20.

　　［5］ Nakamura N,Higuchi Y,Tachiro H, et al.J Oral MaxillofacSurg,1995,53(7):748?754.

　　［6］ 廖小宜，全守基，李华．口腔额面外科杂志，1995，5(4)：226?227.

　　［7］ 吴运堂，于世凤，张祖燕，等．中华口腔医学杂志，2001，36(1)：67?69.

　　［8］ 邱蔚六．口腔颌面外［M］.第3版．北京：人民卫生出版社，1995：249．

　　［9］ 吴纪楠，陈觉尧．几种手术方法治疗52例造釉细胞瘤的疗效分析［J］.中山医科大学学报，2002，23(5S)：133?134.

　　［10］ Pinsolle J,Michelet V,Coustal B, et al.Treatment of ameloblastoma of the jaws［J］. Arch Otolaryngo Head Neck Surg,1995,121:9,994?996.