空心钉治疗小儿股骨颈骨折的体会

【摘要】  目的：分析小儿股骨颈骨折各种特点，空心钉治疗小儿股骨颈骨折的优点。方法：筛选小儿股骨颈骨折患者各25例，手术使用空心钉固定骨折患处，对比观察其临床特点及并发症。结果：随着空心钉固定应用于股骨颈骨折使其并发症发生率明显减低。结论：空心钉治疗小儿股骨颈骨折创伤小，治愈率高。

【关键词】  小儿；股骨颈骨折；空心钉

　　小儿股骨颈骨折少见，约占小儿骨折1% 。小儿股骨颈骨折与成年人股骨颈骨折相比有其自身特点，治疗方式有所不同。本文自2000年采用C臂机引导下原位或切开复位空心钉固定治疗的25例小儿股骨颈骨折进行分析，报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料  股骨颈骨折25例，男13例，女12例；年龄8岁～16岁；按Colonna分型：经骺型1例、经颈型6例、基底部型9例、转子间型9例。

　　1.2  手术方法  所有患者术前均行皮牵引或骨牵引3 d～7 d，硬膜外麻醉后在C臂机引导下行手法复位或手术切开复位进行空心钉固定。于股骨大转子下方2公分处倒等腰三角形向股骨头方向打入2枚～3枚空心加压螺钉，手术中空心钉固定的位置尽可能靠近股骨颈骨距处，同时空心钉的远端不应过骺板。

　　2  结果

　　术后均用单髋人位石膏固定8周～12周，3个月后逐渐负重下地活动，定期复查拍片，术后1.5 a取出内固定物。随访年限10个月～4 a。全部病例骨性愈合，行走功能正常，仅2例出现股骨头轻度坏死，但行走时无疼痛及跛行，未发现骺板早闭、髋内翻及下肢短缩，继续随访观察中。

　　3  讨论

　　随着社会生活节奏的加快，小儿股骨颈骨折概率明显增高。80％～90％为高能量损伤所致,也可发生于中度创伤和病理性骨折。股骨颈骨折可发生于任何年龄，有报告最小年龄为2岁。有学者主张对于<4岁以下儿童的股骨颈骨折，更适合于光滑的克氏针固定。4岁～7岁时，可用4 mm直径的空心钉。8岁以上的可以选用5 mm～6.5 mm直径的空心钉固定。Colonna根据解剖部位将小儿股骨颈骨折分为：经骺、经颈、基底部和转子间4种类型。经骺骨折这一类型最为少见，但股骨头坏死的概率约为100%；经颈骨折占40%～50%，股骨头坏死率为50%；基底部骨折为25%～35%，转子间骨折约为15%。近年来，随着空心钉固定应用于股骨颈骨折使其并发症发生率明显减低。既往方法很多，但多采用保守治疗，如闭合复位加髋人字石膏固定，经皮克氏针内固定和三翼钉内固定。Gerber认为无论骨折有无移位，仅用闭合复位和髋人字石膏固定几乎都发生髋内翻。而应用克氏针固定，若针尖穿过骺板引起骨骺过早闭合而产生整个患肢15%短缩畸形。三翼钉因其直径较大，不易顺利穿入坚韧而窄细的股骨颈，用力捶击可使股骨颈骨骺受到较强撞击，构成血运障碍，导致股骨头缺血性坏死，目前已淘汰使用。小儿股骨颈骨折后，并发症亦常见，如股骨头坏死、髋内翻、骨骺早闭、骨愈合不良、骨不连等。在小儿股骨颈骨折中，决定骨折预后的因素包括骨折的年龄、骨折的种类和骨折的部位等诸多因素。骨折的部位越靠近头部，股骨头坏死的概率越大。股骨颈有其独特的功能解剖及血供系统。从髋关节解剖学特点来看，股骨头无菌坏死与骨折移位程度和骨折部位有直接关系，特殊的血供方式使儿童股骨颈骨折后股骨头颈始终有坏死的危险因素存在。儿童骨质坚韧，只有在较大暴力下才会发生骨折，因此骨折移位程度及血管损伤程度较成人严重，同时儿童时期圆韧带动脉供血不足，囊内动脉环多不完整，加之骨骺软骨板的阻隔，血管损伤闭塞极易造成股骨头缺血坏死。另外治疗过程中手法粗暴，内固定物穿过骺板，股骨颈骨骺受到较强的撞击，均可构成血运障碍，加之过早下床，不适当功能锻炼，均是日后导致股骨头坏死的原因。另外，股骨颈骨折愈合不良，骨不连也是一常见并发症。儿童股骨颈无骨膜，骨折后不能生成骨痂。生长主要通过坏死部位血管爬行替代；若骨折后内固定物不可靠，或不恰当的过早负重，容易导致股骨颈愈合不良、骨不连及断端骨质吸收。为了恢复小儿股骨颈骨折后髋关节的形态和功能，尽量避免和减少小儿股骨颈骨折治疗后的并发症，应尽可能提供坚强的生物学内固定和可靠的外固定，保证骨折处的稳定性及维持复位。研究表明，股骨颈骨折治愈率与骨折后的复位质量，骨折的固定强度和固定方式有关。应用空心钉治疗小儿股骨颈骨折能使其并发症明显减少。传统采用的克氏针三点固定因其有自行滑出和游走的可能，且无加压作用。当骨折断端吸收后可出现间隙而影响骨折愈合；空心钉的优点在于骨折断端有效的加压作用及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度，并且它的中空结构有利于避免骨内高压，对于缓解疼痛和增高骨愈合率有着克氏针不可替代的特性。但需要强调的是手术过程中克氏针和空心钉均不应过骺板，以免引起骨骺早闭。手术过程中应当注意选择粗细、长度合适的空心钉，掌握空心钉头部不越过骺板，末端螺纹必须超过骨折线,对于靠近股骨头的经颈骨折，空心钉固定常常越过骺板，术后应严密观察股骨头的发育情况并向家属交代清楚，定期复查至骺板闭合为止。手术中应注意使空心钉固定的位置尽可能靠近股骨颈距处，根据股骨颈直径选择2枚～3枚空心加压螺钉。空心钉治疗小儿股骨颈骨折创伤小、治愈率高、疗效可靠。

【】
  　　［1］ 过邦辅，蔡体林．Campbell operative orthopaedice［M］．上海：上海翻译公司，1991：942?948.

　　［2］ Colonna P.Fracture of the neck of the femur in childhood:A report of six cases［J］. Ann Surg,1928,8：28.

　　［3］ 董天华，卢世璧，吉士俊，等．髋部骨折于脱位．髋部外［M］．郑州大学出版社，2005.

　　［4］ 苏海卿，张俊荣，高光明，等．三种不同方法治疗儿童股骨颈骨折［J］．骨伤，2006，19（3）：170．