糖尿病合并高血压患者下肢动脉粥样硬化发病率研究

【摘要】  目的：研究糖尿病(DM)合并高血压(HP)患者下肢动脉粥样硬化(AS)的发病率，重视DM合并HP患者AS的防治，为临床提供理论依据。方法：应用高频彩色多普勒超声观察120例DM合并HP患者（A组）与98例单纯DM患者对照组（B组）下肢动脉。对两组下肢动脉内-中膜厚度、有无粥样硬化斑块的发生、管径狭窄或闭塞及血流动力学改变进行比较。结果：A组下肢血管管腔的内-中膜厚度、硬化斑块、狭窄、闭塞的发生率明显高于B组。内-中膜厚度增加及硬化斑块的发生率以股动脉明显，而管腔狭窄、闭塞以胫前动脉为重，足背动脉次之。结论：DM合并HP患者较单纯DM患者更容易并发和加重下肢AS，高频彩色多普勒超声检查可以为临床诊疗提供可靠的信息，有利于临床医生对病情作出正确判断及采取相应措施。

【关键词】  糖尿病；高血压；动脉粥样硬化；高频彩色多普勒超声

　　糖尿病（diabetes mellitus，DM）和高血压（hypertension，HP）是临床常见的两种常见病，都容易合并血管病变。随着DM患病率的逐年上升，各种慢性并发症也相应增加，其中下肢动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）成为DM临床主要的血管疾病之一，而下肢动脉病变导致缺血在DM足的发病中起着十分重要的作用［1］。据统计DM患者下肢截肢率比正常人高5倍～10倍［2］。另外HP又是DM并发血管病变的危险因素之一，多项研究表明二者呈正相关。本文通过彩色多普勒超声检查下肢血管，研究DM合并HP患者与单纯DM患者下肢血管声像学改变，以期了解两病合并是否提高AS发病率，从而为临床DM合并HP患者提供防治依据，协助临床充分掌握病情及估计病势进展，进一步预防和减少心脑血管疾病的发生，提高DM患者生存质量。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象  本文收集了自2003年9月至2007年4月在我院超声科做双下肢动脉彩超的患者，将经临床确诊的DM合并HP患者120例作为观察组（A组）。DM纳入标准按1999年DM联盟西太区委员会提出的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L（≥126 mg），餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L（≥200 mg），75 g葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L（≥200 mg）；高血压符合1999年WHO ISH诊断标准：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，排除原发性高血压。观察组年龄47岁～90岁，平均年龄70.4岁，男69例，女51例。对照组98例（B组），选择同期住院确诊为DM患者而无HP者，年龄43岁～88岁，平均年龄70.1岁），男52例，女46例。两组均无严重心脑血管并发症(脑梗死、冠心病、心肌梗死、心绞痛、DM足等)。

　　1.2  方法  采用日立公司HITACHI  EUB5500和飞利浦飞凡多功能高频彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6 MHz～13 MHz。受检者取平卧或俯卧位，充分暴露双下肢，常规检查双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉，沿血管走行作纵切及横切面扫查，观察血管壁内膜表面是否光滑、内-中膜厚度（IMT）、有无粥样硬化斑块，记录斑块大小、形态、部位及回声类型并管径狭窄率。下肢动脉粥样硬化二维声像图：早期表现为动脉内膜稍增厚、断续、回声增强，局部见轻度隆起，下肢动脉的内-中膜厚度>1 mm。病程进一步，内壁可以出现大小不等的斑块，管腔呈不同程度的狭窄。常规测量管径的位置为：股总动脉、腘动脉分叉处近端前1 cm处，股深动脉、股浅动脉、胫前动脉、胫后动脉在距起始部约1 cm处，足背动脉在与踝关节交界处远端1 cm处，有管腔狭窄时在狭窄最明显处测量。彩色多普勒血流显像观察管腔充盈度，脉冲多普勒(PW)测量各段动脉血流的峰值流速(PSV)和舒张未期流速(EDV)。计算狭窄度公式=［（De－Ds）/ De］×100%（Ds为有效管径，De为血管内径）。每个数据测量3次，取其平均值。管径狭窄按程度分4级［3］，0级：正常；Ⅰ级：管径狭窄<50%，尚无明显血流动力学改变；Ⅱ级：管径狭窄51%～99%，有明显血流动力学改变；Ⅲ级：管腔完全闭塞，内无血流信号。

　　1.3  统计学分析  IMT采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；各组血管阳性率比较采用χ2检验，以P<0.05为统计学差异有显著性意义。

　　2  结果

　　2.1  检查结果表明  120例DM合并HP组下肢血管管腔硬化斑块、狭窄、闭塞的发生率明显高于对照组（表1）。

　　表1  DM合并HP组与对照组下肢血管病变阳性率的比较（略）

　　注：狭窄：51%≤血管内径减少≤99%，*P<0.05

　　2.2  高分辨率二维超声图像清晰显示了动脉壁的结构  正常下肢动脉管壁呈二条平行高回声光带，分别为内膜、外膜的回声，内膜、外膜之间较薄的中层为低回声。病变下肢动脉管壁内膜增厚，欠光滑，管腔内多发大小不等低回声、强回声硬化斑块形成。本研究结果表明DM合并HP患者IMT厚度较与对照组明显增厚，差异具有显著性（见表2）。在DM合并HP组中动脉IMT最厚的是股浅动脉，而管径狭窄和闭塞的部位以胫前动脉多见，其次为足背动脉（见表3）。

　　表2  DM合并HP患者与对照组IMT厚度比较表（略）

　　注：A组与B组比较P＝0.0010

　　表3  DM合并HP组（120例）下肢血管病变的发生率（略）

　　注：狭窄：51%≤血管内径减少≤99%

　　2.3  彩色多普勒显示  管腔无狭窄时血流信号充满管腔，PW呈层流频谱；粥样硬化斑形成处见彩色血流充盈缺损，当狭窄>51%时,管腔狭窄处或靠近其下游血流束变细，部分病例呈五彩镶嵌血流，PW示狭窄处峰值流速加快，舒张期反向波峰值速降低或消失；闭塞段内无血流信号，PW无法测得血流频谱。多节段病变时远端动脉内见暗淡血流信号，变为低阻力血流，PW显示为单相低速波型。有侧枝循环形成者，亦见弱血流信号。

　　3  讨论

　　目前随着人们生活水平的不断提高，膳食结构发生了变化，高脂肪、高胆固醇食物摄入过多，另外工作压力大，生活节奏的加快，人们从事锻炼活动的减少等多方面原因，造成了DM合并HP患者日益增多。DM、HP都是动脉粥样硬化的重要危险因素，虽然两者性质不同，但都损害血管内皮，发生内皮功能障碍和结构异常。内皮功能异常也与危险因素存在的数量有关［4］。有研究发现DM合并HP时，内皮依赖性血管舒张功能的损伤进一步加重［5］。正常动脉内皮具有抗AS及抗血栓栓塞的功能，内皮功能障碍会直接引起动脉发生血管壁肥厚、粥样硬化斑块形成从而导致粥样硬化的发生。多元回归分析显示，HP是2型DM患者血管病变的独立危险因子，亦有国内研究［6］显示入院时收缩压升高是DM周围血管病变相关的危险因素。而高血压在2型DM患者中的患病率要明显高于普通人群，45岁时约占40%，而到75岁时会增至约60%，大部分患者血压未得到良好控制，高血压致AS作用也与其影响血管内皮与平滑肌细胞内膜通透性以及加重血管内膜损伤等有关。AS是一种慢性、进行性、多因素的系统性疾病，DM下肢血管病变，是DM的常见并发症，病变主要累及膝以下动脉。管壁增厚、斑块形成、管腔狭窄和闭塞，是下肢动脉病变的重要病理过程。DM患者在血管形态学改变之前，已存在动脉硬化，合并HP者将加重动脉硬化的程度，可导致严重的下肢血管并发症，如DM足等，严重危害患者的生活质量和健康长寿。AS所致血管壁结构的病理改变在B型超声显像下主要表现为：血管壁增厚(主要是内-中膜)及斑块形成［7］。近年来病理和超声研究认为内-中膜增厚是AS的早期指征，粥样斑块则是AS的可靠证据。发生在下肢动脉的粥样硬化病变，轻者可无症状，声像图上表现为内膜毛糙、连续性中断、回声增强，IMT增厚或散在的小斑块形成；如果IMT增厚明显或斑块较大引起血管腔狭窄者可出现下肢肢端缺血和周围神经病变；而下肢动脉缺血在DM足发病中起着重要作用，并且不利于溃疡和坏疽的愈合［8］。本研究发现，在DM合并HP组中动脉IMT最厚的是股浅动脉，而管径狭窄和闭塞的部位以胫前动脉多见，其次为足背动脉。这说明小动脉更容易发生狭窄乃至闭塞。这可能与小动脉自身管腔较小，即使是轻微的内膜病变也可以导致管腔闭塞，引起临床病症，所以我们就选择下肢血管超声诊断来确定DM合并HP是否更容易出现AS，从而更好的了解全身血管病变。本文用高频彩色多普勒超声检测患者的双侧下肢动脉，结果显示DM合并HP患者IMT增厚及硬化斑块的发生率与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），这表明DM合并HP与下肢AS有密切相关性，这也许是DM合并HP患者更易合并血管病变的原因所在。有资料显示采用管径狭窄率判断动脉狭窄程度较单纯以IMT表示敏感。目前DM合并HP的临床诊断并不困难，但早期有心脑血管合并症患者并无典型临床症状，因为从AS到出现临床体征如心绞痛、心肌梗死、脑梗死及肢体动脉闭塞性疾病等是一漫长的隐匿过程，而一旦患者出现临床症状已属晚期，其发生生命危险的概率就会大大增加。因此，对于此类患者应该常规进行下肢血管超声检查，无论近端大、中血管有无AS斑块或狭窄病变，均应及早检查了解肢体远端动脉血管供血情况，以便早期发现血管病变并作干预性。综上所述，对这些患者而言早检查、早诊断、早治疗显得尤为重要。而用高频彩色多谱勒超声不仅能测量动脉内-中膜厚度，又可以观察粥样硬化斑块的大小、形态及内部结构情况，管腔狭窄，继发血栓形成，闭塞，还可以观测血流状况，其分辨率可达0.1 mm，能直观、准确地反映动脉硬化情况，是除DSA和MRI以外最好的无创性检查方法。其价格不高，操作筒单，可重复检测及患者易于接受等特点，对DM合并HP患者，通过超声检测，可为临床提供动脉血管早期病变的诊断依据，并能动态观察AS的进展与消退情况，有助于临床掌握病情和开展治疗，防止心脑血管疾病及并发症的发生。

【】
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