经皮微创肾镜术麻醉体会52例
作者：王金枝,高军，高丽，代志刚
【摘要】 目的：探讨对经皮微创肾镜特殊体位下的麻醉方法及围术期麻醉管理。方法：52例患者均采用连续硬膜外麻醉，植2根管，T12~L1、T11~T12、T9~T10向上植管，L2~L3向下植管，麻醉平面控制在T6~ S1，同时在围术期对患者进行全面麻醉心理护理及指导，加强对高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等并发症的控制及处理，注意在俯卧位下患者围术期的Bp、P、SpO%、ECG的动态观察。 结果：手术顺利，麻醉平稳，无一例麻醉意外发生。 结论：俯卧位下，连续硬膜外麻醉下只需镇痛，少许肌松，安全可靠，运动神经阻滞轻微，无呼吸抑制，缺氧及CO2蓄积。
【关键词】 经皮微创肾镜；俯卧位；麻醉
微创经皮肾镜（m?PCNL）的开展，改变了传统开放手术的外科方式，此类手术扩张通过小，损伤及出血的危险降至最低，具有切口及创伤小、患者痛苦少、治疗彻底等优点，我院对肾结石27例，输尿管上段结石25例进行经皮肾镜弹过碎石术取得满意效果，现将麻醉配合报告如下。
1 一般资料
1.1 择期手术 女性21例，男性31例，体重49 kg～92 kg，年龄20岁～67岁，其中肾结石27例，输尿管上段结石25例，ASAⅠ期～Ⅱ期，高血压伴糖尿病1例，窦房结缓慢2例，T波改变2例，预激综合征1例，平均失血量90 ml，平均手术时间2.25 h，输液量在1 000 ml左右。
1.2 麻醉方法 全部病例均采用连续硬膜外麻醉，硬膜外穿刺取侧卧位正中入路，穿刺点T11~T12、T9~T10↑（向上植管），结石位置稍低，穿刺点T12~L1↑，T2~T3↓（向下植管），平卧，下管给0.375%布比卡因5 ml，5 min后置尿管，10 min后上管给碳酸利多卡因10 ml，麻醉平面固定在T6～S1，10 min后翻身，俯卧位，30 min后第二个量给予0.5%布比卡因（罗哌卡因）5 ml，术中吸氧。心率下降，给予阿托品0.3 mg/次~0.5 mg/次静脉推注，血压下降，给予麻黄素5 mg/次~10 mg/次静脉推注，少数紧张患者给予氟哌利多2 mg~2.5mg静脉推注，个别患者出血多，可给予6% HS（或血定安）500 ml。
1.3 术前准备和用药 常规术前访视，耐心、细致作好患者的思想工作，特殊体位-俯卧位下手术麻醉，消除患者恐惧心理，尤其是高血压、心脏病、糖尿病、心律失常患者，做好充分术前准备更为重要，术前常规肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g。
2 结果
全部患者麻醉效果确切，生命体征均在正常范围，优良率为100%，无麻醉意外及并发症发生。
3 讨论
3.1 防止灌流液吸收综合征 经皮肾镜技术具有损伤小、疗效确切、适应证广的特点。近年来逐渐被越来越多的泌尿外科医生和结石患者所接受［1～3］。经皮微创肾镜碎石术使用时，大量的冲洗液吸收入血液循环，吸收的大小与手术时间及灌流液的总量成正相关。灌流液吸收对器官代偿功能正常的患者尚不引起血循环和血生化的剧烈变化而出现灌流液吸收综合征，但手术时间延长，灌流液用量增多，术中组织损伤加大等均可增加术中吸收液体过多，循环超负荷的危险性，应进行严密的监测［4］。
3.2 体位 术中患者处于特殊体位-俯卧位。由于重力作用,密切观察血压、心率，特别对有并存病的老人、肥胖患者。俯卧位导致膈肌向头侧移动。胸部垫圈对于防止腹部受压非常重要，而后者可以妨碍膈肌活动和压迫主动脉乃至下腔静脉。该体位要注意保护所有受压点［5］。同时密切观察有无刺破胸膜，与患者、外科医生随时沟通。
3.3 麻醉方式 硬膜外麻醉具有节段性阻滞特点，分次小剂量低浓度给药可避免血液动力学的急剧改变，使BP、P保持平衡，对经皮微创肾镜患者尤为重要。硬膜外两点阻滞法，用于m?PCNL手术，具有方便、安全，适合基层开展［6］。
【】
［1］ 李逊.经皮肾术［J］.临床泌尿外科杂志，1996，6:365.
［2］ 曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术、输尿管上段结石［J］.中华泌尿外科杂志，2003，10:671.
［3］ 单炽昌.经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石术中的应用［J］.实用医技杂志，2002，6:566.
［4］ 冉蓉，张美兰.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及血液循环和血生化的影响［J］.辽宁中医学院学报，2006，5:83.
［5］ 詹姆斯，杜克，斯图尔特·G·罗森.美国最新临床医学问答—麻醉学［M］.第1版.北京：海洋出版社，1991:195?196.
［6］ 彭程，阮妮.腰硬联合硬膜外两点阻滞法在输尿管镜下气压弹道碎石和经皮肾镜碎石联合手术中的应用［J］.海南医学杂志，2006，17:45.
