推拿与现代康复对偏瘫患者肢体功能的影响

【摘要】  目的：探讨推拿结合康复训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能和ADL的影响。方法：按统一标准入选的49例偏瘫患者随机分为观察组24例，对照组25例，两组患者均接受常规的临床和护理，观察组进行推拿配合康复训练，对照组只做推拿，疗程达到3个月时比较两组患者肢体功能和ADL的恢复情况。结果：两组患者在入组时，上肢、手、下肢的运动功能及ADL差异无显著性意义（P>0.05）；治疗3个月时，两组治疗前、后均有显著性意义，观察组P<0.01，对照组P<0.05；观察组与对照组有特别显著的意义（P<0.01）。结论：推拿配合现代康复训练对脑卒中偏瘫患者肢体功能和ADL的影响明显高于单纯的推拿治疗。

【关键词】  偏瘫；康复训练；推拿

　　脑卒中是中老年人的常见病、多发病，也是常见威胁生命的疾病之一，随着临床对脑卒中诊断及抢救水平的不断提高，其病死率已大幅度下降，但致残率却明显升高，严重影响了患者的生存质量，给家庭社会带来了沉重的负担。我科运用推拿配合现代康复训练在脑卒中患者早期功能恢复中取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  病例选择标准  符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准［1］，经颅脑CT或MRI确诊的初次发病者；均伴有一侧肢体运动功能障碍；无昏迷、失语、明显智能障碍者；不合并有影响功能恢复的神经或骨骼肌疾病；无心、肝、肾功能障碍及血液病、精神障碍个人史患者。

　　1.2  一般资料  选择2006年4月至2007年2月间发病的急性脑卒中患者49例，均符合上述病例选择标准，随机分成两组，观察组给予推拿及康复训练治疗，患者共24例，男13例，女11例；年龄40岁～78岁，平均年龄（61.65±7.27）岁；脑梗死14例，脑出血10例；左侧瘫痪16例，右侧瘫痪8例。对照组则给予单纯的推拿治疗，患者25例，男16例，女9例；年龄42岁～76岁，平均年龄（62.12±7.35）岁，脑梗死15例，脑出血10例；左侧瘫痪11例，右侧瘫痪14例。两组资料显示差异无显著性（P>0.05）。

　　1.3  治疗  两组患者在急性期均接受神经内科常规药物治疗，当患者生命体征稳定48 h后即开始推拿与康复训练的治疗。

　　1.3.1  推拿治疗：

　　1.3.1.1  头面颈项部取穴：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井。手法：按法、抹法、扫散法、拿法。

　　1.3.1.2  上肢部取穴：尺泽、曲池、手三里、合谷。手法：滚法、按法、揉法、拿法、捻法、摇法。

　　1.3.1.3  背及下肢部取穴：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、环跳、阳陵、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。手法：滚法、按法、揉法、搓法、擦法。

　　1.3.2  现代康复训练治疗  主要采用神经发育学疗法，如：Brunnstrom疗法、神经本体感觉促进技术、运动再学习技术等。根据患者的具体情况，将疗程分为Ⅰ期驰缓期、Ⅱ期痉挛期、Ⅲ期联带运动期、Ⅳ期部分分离运动期、Ⅴ期完全分离运动期及Ⅵ期运动大致正常六个阶段进行。Ⅰ期～Ⅱ期的主要训练内容包括床上良肢位的摆放，定时变换体位；腱侧肢体主动辅助患侧关节进行活动度训练，患侧肢体关节被动活动训练；利用躯干肌的活动，通过对健侧肢体的活动施加阻力引起患侧肢体的联合反应或共同运动，以及姿势反射等，提高患侧肢体的肌张力和肌力，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，并注意预防痉挛；翻身训练，早期坐位及坐位平衡训练，直立床站立等。Ⅲ期治疗内容是学会随意控制屈、伸共同运动，促进伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，诱发手指的抓握，并将屈伸共同运动与功能活动和日常活动结合起来。Ⅳ期治疗内容是促进上下肢共同运动的随意运动，以及手的功能性活动，如：训练患手放到后腰部、训练肩前屈90°，训练屈肘90°时前臂的旋前和旋后、手的伸屈、抓握与放松、训练踝背伸等。Ⅴ期治疗内容是脱离共同运动，增强手部功能，通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应；被动肩前屈90°～180°，推动肩胛骨的脊柱缘来活动肩胛带；加强前锯肌的作用，当肩前屈90°时，让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈的活动范围；训练在肩前屈30°～90°时伸肘并旋前旋后；当手能随意张开，拇指和各指能对指时，开始练习手的抓握；分离膝关节屈肌共同运动时，令患者坐于靠背椅上，使髋关节屈曲或呈钝角时，则屈膝困难，如使上身前弯，髋关节屈曲呈锐角，则屈膝容易。Ⅵ的治疗内容是按照正常的活动方式来完成各种日常活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力练习和手的精细动作练习，如加强坐、站平衡及起立训练，以及进行步态训练，从而恢复肢体的独立运动。每次康复治疗时间持续40 min，2次～3次/d，治疗10次/周～15次/周。

　　1.4  评定方法  运动功能评估采用Brunnstrom［2］评分标准；日常生活活动能力采用巴氏指数（Barthel index ,BI）［3］。由经过统一培训的康复医师进行评测，且评测者不参与治疗。首次评估在入选治疗前24 h进行，再次评估定于治疗3个月时。

　　2  结果

　　两组患者前的Brunnstrom评分及Barthel指数间差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者分别经相应治疗后，其评分较治疗前均有显著提高（P<0.01或<0.05），但观察组积分改善的幅度较对照组更大、更显著，经统计学分析，组间差异有统计学意义（P<0.01）。

　　3  讨论

　　脑卒中偏瘫患者从发病后数天即可开始恢复部分功能，并于1个月～3个月内恢复至最大限度，3个月后常因各种继发性功能障碍导致恢复速度减慢，故康复治疗应尽早介入。由于脑卒中患者的中枢神经系统在结构及功能上具有重新组织能力或可塑性，通过早期的综合性康复治疗，可使患者的恢复潜能得到最大程度发挥，还可以防止一些并发症的发生［4］。推拿治疗脑卒中偏瘫患者时有其独到之处，特别在痉挛期，因为推拿是解除肌肉紧张、痉挛的有效方法，由于推拿不但可直接放松肌肉，并能解除引起肌紧张的原因，即：可治标也可治本，做到标本兼治。其放松肌肉的机制有三个方面，一是加强局部循环，使局部组织温度升高；二是在适当的刺激作用下，可促进大脑的功能重建；三是将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，从而解除紧张痉挛。充分拉长紧张痉挛的肌肉的方法是强迫伸展有关的关节，牵拉紧张痉挛的肌束使之放松。例如：腓肠肌痉挛，可充分背屈踝关节；腰背肌群痉挛，可大幅度旋转腰椎关节或作与肌纤维方向垂直的横向弹拨，对于有些通过上法仍不能使之放松的患者，则可先令其将关节处于屈曲位，在肌肉放松的位置进行操作。以腓肠肌痉挛为例：可先充分趾屈踝关节，然后自上而下用力推、扳、按、揉腓肠肌的后侧，其他均可以根据同理类推。上面两种方法，前者是直接牵拉肌肉，后者是先放后拉，目的都是让肌组织从紧张状态下解放出来，达到舒筋活络的目的［5］。由此可见，将康复训练与推拿结合起来，效果更佳。虽然推拿对脑卒中偏瘫患者肌力的治疗效果肯定，但这不意味着患者有一个正确的运动模式，Brunnstrom技术中表明：脑卒中偏瘫患者在恢复过程中不是单一的肌力增长就能恢复正常的，而是先出现一些因上级中枢抑制障碍而重现的共同运动、联合运动及原始反射等异常模式，当这些模式达到最高峰时，再通过不断地抑制异常模式和输入正确的模式，从而达到动作完全分离，即随意地自主运动，最终提高患者日常生活能力，使之重返家庭及社会。在本研究中，观察组患者经治疗后无论是肢体运动功能，还是日常生活活动能力方面都明显优于对照组（P<0.01），提示推拿配合现代康复训练的治疗效果明显优于单纯的推拿治疗，它的早期介入能大大降低脑卒中偏瘫患者的致残率，促其早期康复，故该综合疗法值得临床进一步推广、应用。

【】
  　　［1］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379?380.

　　［2］ 纪树荣.康复疗法学［M］.北京：华夏出版社，2003：124?125.

　　［3］ 王玉龙.康复评定［M］.北京：人民出版社，2000：292?293.

　　［4］ 王刚，张德清，何建永，等.运动再学习对脑卒中患者功能恢复的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27：162?164.

　　［5］ 俞大方.推拿学［M］.上海：上海科技出版社，2002：7?8.