两点法腰麻—硬膜外联合阻滞在经皮肾穿刺气压弹道碎石术中的应用

【摘要】  目的：探讨两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）在经皮肾穿刺气压弹道碎石术（PCNL）中应用的安全性及可行性。方法：选择45例ASAⅠ～Ⅱ级、年龄18岁～65岁拟行PCNL的患者，于L3～4及T11～12椎间隙行两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉，腰麻用药为0.5%布比卡因，硬膜外用药为0.75%罗哌卡因。观察其感觉阻滞情况和不良反应；麻醉前、麻醉平面固定后及俯卧位后15 min患者的HR、MAP、SPO2；术中患者出现低血压、寒战的发生率。结果：感觉阻滞起效时间为(1.6±0.3)min，平均最高阻滞平面为T8，痛觉阻滞完善；MAP在麻醉平面固定后明显下降；俯卧后MAP下降不明显，HR明显升高；SPO2变化不明显。结论：两点法CSEA麻醉方式有起效快、效果确切的优点，可用于PCNL术式，但在术中要严密观察呼吸及血流动力学的变化。

【关键词】  麻醉；硬膜外；经皮肾穿刺气压弹道碎石术

　　两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）常用于临床下腹部手术［1～3］，应用于经皮肾穿刺气压弹道碎石术(PCNL)的报道比较少见。本研究通过对拟行PCNL的患者施行两点法CSEA麻醉方式，探讨其临床应用的安全性及可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  择期PCNL术患者45例（男28例，女17例）；年龄18岁～65岁；体重48 kg～72 kg；ASAⅠ级～Ⅱ级；术前无严重肝肾及呼吸循环系统疾病。

　　1.2  麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg和咪达唑仑0.06 mg/kg。用B?D公司Durasafe TM腰麻—硬膜外联合阻滞套件，穿刺点选择T11～12和L3～4；T11～12行硬膜外穿刺成功后向头端置入硬膜外导管4 cm，固定后备用；L3～4行硬膜外穿刺成功后置入腰穿针，将0.5%布比卡因和10%萄葡糖各1.0 ml的混合液以0.1 ml/s注入蛛网膜下腔，退出腰穿针。平卧后通过改变体位调节麻醉平面达T8～T5，麻醉平面固定后向硬外管注射0.75%罗哌卡因2 ml，观察有无局麻药中毒反应。待麻醉平面固定后转为俯卧位行手术，根据手术要求，通过硬外管给药（0.75%罗哌卡因）维持麻醉。患者如出现血压下降>30 mmHg～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)则静脉注射麻黄素10 mg～15 mg处理;若心率下降至<50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg对症处理。

　　1.3  入手术室后建立上肢静脉通路，常规双腔鼻管吸氧2 L/min～3 L/min，麻醉前15 min内输入复方乳酸林格液10 ml/kg，监测并记录患者麻醉前、麻醉平面固定后及俯卧位后15 min的心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压（MAP）和脉搏氧饱和度(SpO2)。注药后30 min内，每隔1 min采用针刺法测定双侧痛觉阻滞平面；观察患者痛觉阻滞起效时间，记录麻醉与手术并发症如低血压、寒战等。

　　1.4  统计学处理  计量数据以均数±标准差（±s）表示，用配对t检验进行统计学处理，以P<0. 01为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　2.1  麻醉效果  所有病例硬膜外穿刺均一次成功。腰麻针穿刺突破感受明显，40例一次穿刺成功抽出脑脊液，5例经旋转或反复穿刺才能抽出脑脊液；全部病例麻醉效果满意。痛觉阻滞起效时间（1.6±0.3）min，最高阻滞平面T8（T6～T10）；局麻药用量：0.5%布比卡因1 ml，0.75%罗哌卡因(5±1.8)ml。

　　2.2  MAP、HR与SpO2的变化  见表1。与麻醉前比，麻醉平面固定后及转俯卧位后MAP下降明显(P<0.01)，其中有7例（15.5%）患者MAP<60 mmHg，加快输液或适量给予麻黄素后即可纠正；麻醉平面固定后与转俯卧位后MAP比较差异无显著性。与麻醉前比，麻醉平面固定后HR加快，但无统计学差异；转俯卧位后，与麻醉前及麻醉平面固定后比，HR明显加快(P<0. 01)。有5例(11.1%)患者出现寒战，用杜冷丁处理后好转；有2例(4.4%)患者出现HR<50次/min，予阿托品处理后好转；患者SPO2变化无统计学差异。

　　表1  各观察点MAP、HR、SpO2 的变化（略）

　　注：与麻醉前比较*Ｐ<0. 01；与麻醉前及麻醉平面固定后比较△Ｐ<0. 01。

　　2.3  并发症  无头痛、脊髓及神经损伤等并发症。

　　3  讨论

　　两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉用于下腹部手术的报道较多［1～3］，用于PCNL的报道较少。PCNL术式有一定的特殊性，先截石位行输尿管逆行插管，后俯卧位行经皮肾穿刺碎石。由于术中麻醉平面要求广及需俯卧位，而俯卧对循环呼吸的影响又比较明显［4，5］，以往常用气管内插管全麻或两点法硬膜外阻滞麻醉方式。气管内插管全麻具有对设备及技术要求较高且医疗费用贵的缺点。两点硬膜外阻滞麻醉用药量偏大，麻醉起效的时间较长且副作用和麻醉失败率偏高［6］，有报道硬膜外麻醉阻滞不全发生率约9.55%［6］；但硬膜外阻滞麻醉有可控性强、对循环呼吸影响少的优点［8］。两点法CSEA通过SA起效时间短、作用迅速、阻滞完善，当手术时间较长，麻醉平面明显不足时可通过上点硬膜外管追加局麻药从而保证和延续了麻醉效果。本研究显示麻醉平面固定后MAP下降明显，但可通过加快输液或静脉注射麻黄素进行纠正。俯卧位后MAP与麻醉平面固定后相比差异无显著性，但HR明显加快,与惠宁宁等的研究结果一致［5］，可能与腰麻后腹部肌肉松驰、俯卧位下做使下腔静脉受压、回心血量减少有关。但本研究的患者俯卧位后MAP与麻醉平面固定后相比均无统计学上的变化，可能与体位变动的时间有关，本研究的病例均是在麻醉平面固定，对有低血压患者处理完成后才转俯卧位，此时患者循环系统处于相对稳定状态，增强了体位变动时患者对循环系统变化的适应能力。本院亦发生过因麻醉平面未固定，患者转俯卧位后血压急剧下降的病例，均通过加快输液或静脉注射麻黄素得到纠正。本研究中无腰麻后头痛发生，与笔尖样细穿刺针对硬脊膜纤维损伤小、脑脊液丢失少、局麻药用量小有关［8，9］。两点法CSEA麻醉方式有起效快、效果确切的优点，在充分供氧、严密观察呼吸及血流动力学的条件下，对无严重心肺疾病的患者行PCNL是较好的麻醉方法之一。如术前估计手术难度较高、医生操作技术欠熟练或患者一般情况欠佳，应选择气管内插管全身麻醉方式，以保障患者的安全及手术顺利进行。

【文献】
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