碱性尿路感染中解脲棒杆菌培养的分析
【摘要】 目的：回顾性调查引起碱性尿路感染的病原菌中解脲棒杆菌的发生率并分析工作中注重此菌培养的重要意义。方法：对本院三个重要科室住院患者的清洁中段尿培养阳性且尿常规分析显示为碱性尿路感染及(或)伴有尿液结晶的病例资料进行回顾性调查，并对收集到的6株解脲棒杆菌重新进行鉴定和药敏分忻。结果：在入选合格的245份病例中，解脲棒杆菌的分离，阳性的仅为6份，但在这6份病例中，解脲棒杆菌培养阳性对临床诊治起到重要的指导作用。解脲棒杆菌多重耐药，仅对万古霉素、替考拉宁及左氧氟沙星保持较高敏感性。结论：解脲棒杆菌在碱性尿液的尿路感染患者中的阳性分离率很低，但因其培养较困难且多重耐药严重，常导致临床失败，所以提高阳性检出率，尤其是对于难治性、顽固性碱性尿感、尿路结石的患者明确诊疗发挥关键性的作用。
【关键词】 碱性尿感;解脲棒杆菌;尿路结石;多重耐药
Analysis of Corynebacterium Urealyticum Culture in Alkaline Urinary Tract lnfection
YANG Wei，ZHAN Bi?Cui
(Hangzhou Hospital of Traditional Chinese medicine, Hangzhou, Zhejiang 310007, China)
Abstract：Objective To investigate the occurrence percent of Corynebacterium urealyticum in pathogen which can cause alkaline urinary tract infection retrospectly and analyze important significance of attention to Corynebacterium urealyticum culture in daily work． Methods In retrospect investigate the inpatient case information from three main ward which show positive urinary culture results and the analysis of urinary routine show alkaline urinary tract infection and(or) in camparison with urinary struvite crystalsin order to find out the pathogen distribution in alkaline urinary tract infection． The identification test and AST of the collected six Corynebacterium urealyticum strains were done again． Results Only six Corynebacterium urealyticum strains were isolated from 245 cases which meet the needed conditions． However， the positive urinary culture results of Corynebacterium urealyticum play important roles in helping the clinical diagnosis and treatment． Corynebacterium urealyticum is multi?resistant only sensitive to Vancomycin， Teicoplanin and Levofloxacin． Conclusion Despite the isolated percent is low， the Corynebacterium urealyticum often can lead to the failure of the clinical diagnosis and treatment for its culture difficulty and muti?resistant drug.Therefore,the improvement of positive isolation rate is key to helping the clinical diagnosis and treatment especially for those patients which have difficult?treatment and biogotry alkaline urinary tract infection and urinary struvite crvstals.
Key words： Alkaline urinary tract infection；Corynebacterium urealyticum; Urinary struvite crystals； Muti?resistant
解脲棒杆菌(Corynebacterium urealyticum)是—种革兰阳性的棒状杆菌。因其能分解尿素故分类上被划为D2群棒状杆菌(CGD2)［1］。在尿液中该菌分解高浓度的尿素生成NH4+，可使尿液的pH值明显升高，继而促使碱化尿液中的含量高的磷酸钙和磷酸镁形成结晶，常导致尿路结石，并可由此引起尿路不畅，进而加重尿路的感染或引起反复尿路感染。该菌可引起急慢性膀胱炎、肾盂肾炎、上下泌尿道结石，甚至引起菌血症等疾病。易感人群为免疫抑制者、老人或者尿道经历过创伤性医疗操作者，大量抗生素治疗患者。尿常规分析：pH值一般为碱性，沉渣常可见到较多的白细胞、红细胞及结晶。解脲棒杆菌因为生长缓慢的苛养菌且多重耐药严重加之临床微生物技术人员对其致病意义认识不够，致使在常规工作中极易被漏检，从而导致不合理使用抗生素和延误病情。 因而，为进一步认识此菌特性，本实验对以前相关的资料进行回顾性调查分析实验检出率并对分离到的菌株重新鉴定和药敏实验，实验如下。
1 材料和方法
1.1 材料
1．1．1 一般资料 从2004年1月至2006年3月肾内科、老年干部科、泌尿科住院患者的临床微生物室报告统计软件资料、临检实验室尿液常规分析的数据记录资料及病案室病例资料(符合尿路感染诊断标准的病例入选，尿路感染诊断标准参照人民卫生第五版内)。
1．1．2 试剂 哥伦比亚血M?H琼脂平板+5％羊血(杭州康裕)，API CORYNE鉴定板条(法国biomerieux公司);抗生素纸片除磷霉素纸片为北京天坛生产，其他均由英国OXIOID公司生产。
1．2 方法
1．2．1 在临床微生物室报告统计软件中统计出所需资料 统计条件：时限2004年1月至2006年3月，病区、肾内科、老年干部科、泌尿科，标本类型为洁尿，细菌菌量＞10万cfu／ml，并打印出符合条件的资料。
1．2．2 在临检实验室报告的数据记录软件中查找符合以下条件的尿常规资料 时限2004年1月至2006年3月肾内科或老年干部科或泌尿科，pH＞8．0 WBC+～++++，RBC+～++++且(或)尿沉渣中结晶+～++++，记录打印出符合条件的患者资料。
1．2．3 将上述两步中查找到的资料进行比对 挑选出同时符合两步条件资料，再逐一查找登记表格中记录下细菌分布类型。
1．2．4 在临床微生物室报告统计软件中统计出所需资料 统计条件：时限2004年1月至2006年3月，病区为肾内科或老年干部科或泌尿科，标本类型为清洁中段尿，解脲棒杆菌≥104 cfu／ml，并打印出符合条件的患者资料(住院号、姓名、病区床)，再到病案室查找病例，查阅尿常规分析结果和临床诊断及用药情况。
1．2．5 重新转种 据上步统计出的资料查找了临床微生物实验室编号，并从菌种库里找到菌株进行重新转种在普通孵育箱中(35±2)℃培养48 h～72 h。
1．2．6 将转种的菌种的重新进行鉴定实验 革兰染色形态(微弯棒状短小杆菌，大小一致呈栅栏状排列，菌体和两端有异染颗粒)、触酶实验、API CORYNE鉴定板条。
1．2．7 药敏实验 将上步中鉴定为解脲棒杆菌的6株菌在M?H加5%羊血的平板( pH：7．4～8．5)做纸片扩散法药敏试验，药敏结果在48 h后读取药敏直径，并记录数据。
2 结果
2．1 2004年1月至2006年3月肾内科、老年干部科、泌尿科住院患者碱性尿感细菌分离的种类分布情况 见表1。
表1 2004年至2006年三个主要病区引起碱性尿感245株细菌的菌种构成情况（略）
2．2 6株转种的菌株经API鉴定均为鉴定很好的解脲棒杆菌，其药敏情况见表2。
表2 6株解脲棒杆菌药敏直径分布情况（略）
2．3 6个解脲棒杆菌阳性的病例资料显示，临床有效为4例，1例因肾衰死亡，1例因呼吸衰竭死亡。
3 讨论
解脲棒杆菌因有强分解尿素的能力属于CGD2，是引起在碱性尿感中特别是伴行尿路结石的患者的致病原。从表l细菌种类分布可以看出，他们大多都具有分解尿素能力，可使尿液的pH值升高，继而促使碱化尿液中的磷酸钙和磷酸镁过饱和而形成结晶，导致尿路结石并可加重尿路感染情况。但临床微生物实验室解脲棒杆菌分离阳性率很低，本次仅为6/245，与分离率国外报道1%～2％基本一致［2］。但从临床资料显示却有着重要的明确诊疗的意义。就其分离率低的原因分析，除与此菌环境分布和致病性有关外，还与此菌生长较为缓慢特点有关。它一般48 h～72 h才在血平板看见到很微小的菌落，而实验室一般清洁尿培养≤48 h，如无明显菌落就报告阴性，再加之此菌为棒状杆菌，实验室人员由于对其致病意义认识不够或因纸片扩散法药敏试验无明确的判断标准，常将其视为污染菌而丢弃，如此也就造成实验室的较多的漏检。实际上该菌延长培养时间长出后的鉴定比较容易，可以用API CORYNE鉴定，也可以通过以下较为简单的实验即可确定：革兰染色特点，生化反应：触酶阳性，微管实验尿素酶(+)，硝酸盐(-)麦芽糖(-)葡萄糖(-)［3］。在哥伦比亚+5％羊血的平板上48 h～72 h生长的菌落形态为细小灰白色、干燥、光滑、边缘整齐的不溶血小菌落，在科码嘉尿液显色培养基也生长较好［3］。在空气中生长好，在5％左右的CO2气体条件下生长反倒不好。在碱性尿感中某些能分解尿素的微生物也会出现上述情况，如变形杆菌、肺炎克雷伯菌的某些种、沙雷氏菌属、产气肠杆菌等、少见的有解脲支原体、生殖道棒杆菌等，但因其大部分为快速生长易培养菌，一般很少在实验室漏检。另外，也要注意区分是生殖道棒杆菌与解脲棒杆菌。一是根据生化鉴定，二是根据药敏情况，生殖道棒杆菌药敏对一般抗生素都很敏感。而解脲棒杆菌对多种抗生素天然耐药，如：β?内酰胺类抗生素、氨基糖甙类、林可霉素、磷霉素。这也是导致患者经常规抗生素治疗失败的重要原因，再加上实验室的漏检，常引起临床中顽固性、难治疗性尿路结石及感染的发生。从表2体外药敏实验可以看出，此菌对万古霉素、替考拉宁和诺氟沙星保持较高的敏感性，这与国外资料相同［4］。从上述的综合分析，在临床中如果遇见患者的尿常规显示是碱性且可见到红、白细胞及结晶，2 d洁尿培养阳性的可高度怀疑此菌，可要求实验室延长培养时间。此外临床中还可见，先是洁尿培养显示是变形杆菌杆菌碱性感染，经过抗生素治疗后有所好转，但不久又出现抗生素选择出解脲棒杆菌的继发感染。因为变形杆菌为肠道菌在尿路感染很常见菌且也能分解尿素，与解脲棒杆菌的易感条件相似，常规抗生素变形杆菌会被清除或抑制，但解脲棒杆菌由于耐药却会被选择出。因而遇到这种情况应该考虑到此菌感染的可能性，曾有国外的个例报告［5］。此外本实验收集到的解脲棒杆菌菌株数非常有限，而且一般实验对此菌本身漏检率较高，这就大大影响了实验结果的数据。只有临床和实验室人员联合起来重视解脲棒杆菌的培养才能真正提高检出率，做到更合理的使用抗生素。
【】
［1］ Pitcher D，Soto A，Soriano F，et al. Classification of coryneform bacteria associated with human urinary tract infection(group D2) as Corynebacterium urealyticum sp.nov．［J］． Int J Syst Bacteriol，1992，42(1)：178?181.
［2］ Soriano F，Aguado JM， Ponte C， et al．urinary Tract Infection Caused by Corynebacterium group D2： report of 82 cases and review［J］． Rev Infect Dis,1990,12(6):1019?1034.
［3］ Ritter V，Vaziri N，Warns P, et al． The Ability of BBL CHROMagar Orientation to Recover Corynebacterium urealyticum， the 104 th General Meeting of American Society for Microbiology， NEW orlearis， LA，2004.
［4］ Soriano F，Ponte C，Aguado JM, et al．Corynebacterium group D2 as a cause of alkaline?encrusted cystitis： report of four cases and characterization of the organisms［J］.J Clin Microbiol,1985,21(5):788?792.
［5］ Nadal D,Schwbel M,Graevenitz A, et al.Corynebacterium group D2 and urolithiais in a boy with megacalycosis［J］.Infection,1988,16(4):245?247.
