血清半胱氨酸蛋白抑制剂C在肾病早期诊断中的价值
【摘要】 目的：探讨半胱氨酸蛋白抑制剂C（Cystatin C）在早期诊断肾病中是否优于血清肌酐（Scr）和肌酐清除率（Ccr）。方法：收集我院58例肾病患者和63例2型糖尿病患者的血清和尿液标本。以99mTc?DTPA清除率测得的肾小球滤过率（GFR）作为诊断的金标准，同时用酶法测血清肌酐水平；用颗粒增强透射免疫比浊法（PENIA）检测血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平，比较半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血清肌酐、肌酐清除率与肾小球滤过率的相关性。 结果：随着肾功能的减退，血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C和血清肌酐值逐渐升高，肌酐清除率值逐渐下降；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C与血清肌酐、肌酐清除率均有相关性，在肾功能正常组（Ccr≥80 ml/min）的患者中，有47%（35/74）的半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平大于正常人值上限，肌酐清除率＜80 ml/min组，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C升高率达96%（45/47）；而血血清肌酐在正常组无一例升高，仅1例在轻度下降组（60≤Ccr＜80 ml/min，n=22）中升高。 结论：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C是一种较理想的反映肾小球滤过率的血清标志物。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C可以作为肾病的诊断指标，在肾病的诊断时间较血清肌酐更早，可作为肾病的早期预测指标之一。
【关键词】 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C；肾病；早期诊断
The Early Diagnosis Value of Cystatin C in Renal Impairment
Abstract：Objective To study the early diagnosis value of cystatin C in the renal impairment.Methods The study was performed on 58 renal impairment patients and 63 type 2 diabetic patients. And GFR as the golden standard was estimated by plasma clearance of 99m Tc?DTPA， serum creatinine (Scr) and cystatin C were detected by enzymic method and particle?enhanced turbidimetric immunoassay (PETIA),then studied the relationship between Cystatin C、Scr、Ccr and GFR.Results With the decrease of the renal function，the degree of serum cystatin C and Scr were found to increase with decreasing degree of Ccr. Scr and Ccr were all correlated with cystatin C concentration significantly. The correlation of Cys C and Ccr was superior to that of others and Scr. In patients with normal renal function，there were 47 percent patients’ degree of serum cystatin C preponderate over the upper limit of normal person; and there were 96 percent patients preponderate over the upper limit of normal person in patients with abnormal. But in patients with normal renal function， there was no persons’ degree of serum creatinine over the upper limit of normal person， and only one persons’ degree of serum creatinine over the upper limit of normal person.Conclusion Serum Cystatin C is a more sensitive and specific marker for GFR， Serum Cystatin C is superior to serum creatinine as a predictive marker of renal impairment in an early stage. Cystatin C can be one of the early detection markers of renal impairment.
Key words：Cystatin C;Renal impairment;Early diagnosis
肾脏病变的早期阶段常常无明显的形态学变化，也无特意性的症状和体征，只是反映在血液和尿液化验检查的改变上。肾小球滤过率（GFR）是评价肾功能的重要指标，血肌酐（Scr）和肌酐清除率（Ccr）是常规应用的检测GFR的生化指标［1］。但Scr在反映GFR时受肌肉容积、年龄、性别和饮食等因素的影响，使其敏感性下降。胱蛋白酶抑制剂C（Syst C）是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员之一［2］。由机体所有有核细胞产生［3］，是一种非糖基化的碱性低分子量蛋白质，在体内可自由通过肾小球并在近端肾小管被分解，其产生速率恒定，不受炎症、肌肉量、性别等因素影响［4］。对GFR的研究证明，Cystatin C比Scr更敏感，更准确反映GFR［5］。本研究通过比较患者的Cystatin C、Scr、Ccr与GFR的相关性，观察Cystatin C在肾病的早期预测及诊断价值。
1 对象和方法
1.1 研究对象 收集本院58例肾病患者，以及根据1999年WHO发布的诊断标准，确诊为2型糖尿病的无残肢患者63例，平均年龄（41±18）岁。血、尿标本采自于测定前1天，血标本收集后即刻分离血清，收集8 h尿样测定肌酐清除率。血清和尿标本保存于-20 ℃冰箱中，作Cystatin C和Scr检查。
1.2 方法
1.2.1 GFR测定 以血浆中99mTc?DTPA清除率为金标准，受试者检查当日进食，检查前测身高、体重、饮水400 ml并排空膀胱。经肘静脉注射99mTc?DTPA，行双时相动态采集，用ADAC专用肾小球滤过率处理软件99mTc?DTPA的放射活性，以99mTc?DTPA清除率>80 ml/min为正常标准。
1.2.2 Scr测定 采用酶法在日立7170全自动生化分析仪上测定，正常参考值为53 μmol/L～115 μmol/L。
1.2.3 Cystatin C测定 采用乳胶颗粒透射免疫比浊法（PENIA）在BN prospec特定蛋白分析仪上测定，其正常参考值为0.55 mg/L～1.1 mg/L。
1.2.4 统计学分析 所有数据采用（s）表示，采用SPSS软件对数据进行t检验和方差分析。
2 结果
2.1 GFR正常组、轻度下降组、中度下降组及重度下降组Cystatin C、Scr、Ccr平均值比较 以99mTc?DTPA血浆清除率为标准，将121例患者（58例肾病患者及63例2型糖尿病患者）按GFR分为：正常组（＞80 ml/min，79例）、轻度下降组（50 ml/min≤GFR≤80 ml/min，20例）、中度下降组（30 ml/min≤GFR≤50 ml/min，10例）和重度下降组（＜30 ml/min，12例）。后三组的Cystatun C、Scr和Ccr分别与正常组比较结果见表1。统计学分析结果显示：后三组的Cystatin C、Scr、Ccr分别与正常组比较，各指标水平差异均有统计学意义，P分别＜0.001、0.05和0.05。
表1 GFR正常组与其他三组的3项指标的比较（略）
注：与正常组相比，*P＜0.001，#P＜0.05。
2.2 相关性分析 GFR与Cystatin C、Scr间呈负相关，与Ccr间呈正相关，相关系数（r）分别为-0.924、-0.839、0.847。Cystatin C与Scr间呈正相关， 与Ccr间呈负相关， r分别为0.779、-0.875。
2.3 Cystatin C、Scr评价GFR下降的灵敏度比较 分别以Ccr值下限（80 ml/min）、Scr参考值上限（133 μmol/L）和Cystatin C参考值上限（1.1 mg/L）为分界点作为判断肾功能减退的依据。121例患者中，Ccr正常组（≥80 ml/min），有47%（35/74）的Cystatin C水平大于正常人参考值上限。Ccr＜80 ml/min组，Cystatin C升高率达96%（45/47）；而血Scr在正常组无一例升高，仅1例在轻度下降组（60 ml/min≤Ccr＜80 ml/min，n=22）中升高；中度下降组（30 ml/min≤Ccr＜60 ml/min，n=10）中，血清Scr仅有2例升高；重度下降组（Ccr＜30 ml/min，n=15）中，血清Scr有80%（12/15）升高，Cystatin C在后两期均为100%升高,见表2。
表2 Cystatin C、Scr评价GFR下降的灵敏度比较（略）
注：判定Cystatin C和Scr异常是分别以Cystatin C参考值上限（1.1 mg/L）和Scr参考值上限（133 μmol/L）为分界点。
3 讨论
在临床工作中，如何准确地测定估计肾功能情况，特别是对早期肾功能损害程度的判定，是众所关心的问题。由于目前评价GFR的金标准菊粉清除率以及同位素等方法耗时、实验要求高、价格昂贵和放射显影等问题，不适合临床常规检测。传统的诊断肾病的方法是检测尿素氮(BUN)和血肌酐等水平，但BUN和Scr水平也由于自身所存在的缺点和不足受到多种因素的影响，并不能敏感和精确地反映GFR，特别是在肾功能轻度损伤时。临床实践证明，当肾功能轻度损害时，BUN无变化；只有当有效肾单位60%～70%受到损害时，BUN才高于正常。在肾小球早期或轻度受损害时，血中Scr浓度可以正常，只有当肾小球滤过功能下降到正常的1/3时，Scr才明显上升；另外Scr是肌酸的代谢产物，其血中浓度受个体肌肉量、饮食中肉的摄入量及体内代谢水平的影响。它们作为标志物有一定的局限性。24 h尿Ccr是反映肾小球滤过功能的较敏感指标，但Ccr也有局限性，会受到一些因素的影响，如肾小管能排除和分泌少量的肌酐，使尿肌酐的测定值受到干扰，当血肌酐浓度明显升高时，肾小管排泌肌酐量也随之增加，从而影响其结果；另外尿液收集时间记录不准确，部分尿液丢失以及尿液储存不当，特别是在高温下，尿酸会向肌酐转变，且操作复杂，不宜在门诊使用。研究显示：与Scr、Ccr比较，Cystatin C能更敏感、更准确地反映GFR［6］。Cystatin C是半胱氨酸蛋白抑制剂超家族成员之一，是一种低蛋白分子量、碱性非糖化蛋白质，由机体所有有核细胞恒定产生，它能经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并降解，不被肾小管分泌；它在体内的浓度主要有GFR决定；不受个体肌肉量、年龄、性别、饮食、肾前因素和慢性炎症等因素影响。临床上通过对血中Cys C的测定来反映肾小球的滤过率（肾脏功能）外，不需收集尿液，只需一份血标本，且重复性良好。因此被认为是GFR内源性标志物。据报道，血Cys C浓度与肾小球滤过率的相关性明显优于Scr，甚至比99mTc?DTPA清除率更灵敏，因而能更精确地反映肾小球滤过率，特别是在肾功能仅有轻度减退时，血Cys C的敏感性远优于Scr［4，6，7］，本文所得到的结果与他们的报道一致。本文通过对有不同肾脏疾病患者的Cys C与Scr和Ccr进行相关性分析发现：就总体上Cys C与Scr和Ccr有很好的相关性。从不同肾功能分组中可以看出，Cys C与Ccr的相关性最好，随着患者肾功能的逐渐减退，Cys C值逐渐升高，且与Ccr的相关性也增加。在肾功能正常组中，当Cys C高于正常时，虽然Scr正常，但相对应的Ccr已明显减低，说明血清Cys C浓度较Scr对测定肾功能损害更为敏感。因此，Cys C能作为反应早期肾脏功能损害的指标。鉴于Cys C在评价肾小球滤过功能受损较Scr和Ccr灵敏度、特异性好，且血Cys C不受患者年龄、性别等因素影响，我们建议在常规Scr、Ccr检测的基础上联合应用Cys C来评价肾小球滤过功能。
【参考】
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