三种镇痛方法在人工流产术中的应用

【摘要】  目的：观察三种镇痛方法在人工流产术中的镇痛效果、安全性及对宫颈的扩张作用。方法：选择自愿要求无痛人工流产而无禁忌证早孕妇女118例，随机分3组。研究组Ⅰ：异丙酚静脉麻醉辅以阴道放置米索前列醇片者42例；研究组Ⅱ：异丙酚静脉麻醉者36例；对照组：利多卡因宫旁阻滞麻醉者40例。观察三种方法在人工流产术中的镇痛效果、安全性及对宫颈的扩张作用。结果：研究组麻醉镇痛显效率96.03%，总有效率100％；人工流产综合征发生率为0，与对照组相比差异极有显著性(P＜0.01)。研究组Ⅰ宫颈松弛程度明显优于研究组Ⅱ及对照组(P＜0．01)，手术时间明显缩短(P＜0．05)，且清醒快，离床时间缩短(P＜0．05)，麻醉药用量小(P＜0.01)。结论：异丙酚静脉麻醉辅以米索前列醇用于人工流产是一种无痛苦、安全性好、有效扩张宫颈、提高手术质量、减少并发症的新方法。

【关键词】  镇痛；人工流产；异丙酚；米索前列醇；利多卡因

　　人工流产是意外妊娠的补救措施，适用于妊娠10周以内的孕妇［1］。人工流产术多年来一直被患者认为是非常痛苦的手术，而且对之非常恐惧。人们尝试过多种人工流产手术麻醉方法：从耳针、宫颈管浸润、笑气吸入麻醉和肌肉注射，直到现在的静脉麻醉。多年来随着技术的，多种监护设备的完善，静脉麻醉下的无痛人工流产术已成为目前最为简便、有效、副作用少、创伤小、无痛苦的手术方式［2］。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料来源  选择要求终止妊娠的早孕妇女、自愿要求无痛人工流产者118例，均为未产妇；年龄为19岁～30岁，平均年龄23.5岁；体重37 kg～72 kg,孕周10周以内；均经盆腔B超检测证实为宫内妊娠，术前常规检查符合手术条件，无手术禁忌证。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  分组  根据用药不同分为3组，将异丙酚静脉麻醉后行人工流产术者78例作为研究组，其中研究组Ⅰ 42例，即：异丙酚静脉麻醉铺以术前1 h～2 h阴道放置米索前列醇片；研究组Ⅱ 36例，即单用异丙酚静脉麻醉；选取同期采用1%利多卡因宫旁阻滞麻醉者40例作为对照组；3组孕妇年龄、体重、孕周、孕次差异均无显著性；手术在门诊人工流产室进行，有专人操作、记录、统计；静脉麻醉由麻醉师负责。

　　1.2.2  用药方法  研究组：术前4 h～6 h禁食、禁水，其中研究组Ⅰ术前1 h～2 h阴道后穹窿放置米索前列醇片200 μg;术时常规消毒铺巾，麻醉师开放上肢肘静脉推注异丙酚1.8 mg／kg～2.4 mg／kg，待受术者睫毛反射消失后开始手术，并根据受术者情况决定是否增加异丙酚用量。对照组：术时常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽吸1％利多卡因5 ml，分别于宫颈旁4点、8点处进针，回抽无血后分别注入利多卡因2．5 ml，约5 min后开始手术，专人计时观察［3］。

　　1.3  评定标准［4］

　　1.3.1  镇痛效果  显效：完全无痛，表情自如，安静；有效：无意识呻吟、轻微扭动，醒后无不良记忆，术中自诉仅有下腹部胀痛；无效：感觉疼痛，表情痛苦，不安静。

　　1.3.2  宫颈松弛度评定标准  显效：无需扩张宫颈，一次性通过6号扩张器；有效：一次性通过5号扩张器；无效：首次不能通过5号扩张器。

　　1.4  统计学处理  采用χ2检验及t检验进行统计学分析。

　　2  结果

　　2.1  镇痛效果及人工流产综合征发生率比较  见表1。研究组(Ⅰ组+Ⅱ组)镇痛显效率达96.03%，总有效率(显效+有效)为 100%；对照组显效率32.50％，总有效率为87.50％；两组镇痛效果比较，差异有高度显著性(P＜0.01)。人工流产综合征发生率，研究组为0，对照组4例，为11．11％；两者相比差异亦有高度显著性(P＜0. 05)。

　　表1  研究组与对照组镇痛效果及人工流产综合征发生率比较（略）

　　2.2  宫颈松弛情况及手术时间比较  见表2。宫颈松弛程度研究组Ⅰ与研究组Ⅱ、对照组相比，差异有高度显著性(宫颈松弛总有效率相比P＜0.01，手术时间相比P＜0.05)。

　　表2  三组宫颈松弛情况及手术时间比较（略）

　　2.3  研究组间麻醉情况  见表3。研究Ⅱ组术中无意识扭动26例，达72.22％；扭动剧烈需追加异丙酚用量者12例，达33.33％，与研究Ⅰ组相比，差异有高度显著性(P＜0.01)。研究Ⅱ组因加用异丙酚例数多，导致其苏醒慢，离床时间延长，与研究Ⅰ组相比，差异有高度显著性(P＜0．05)。

　　表3  研究组间麻醉情况（略）

　　3  讨论

　　子宫颈是由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神经丰富，特别是压力感受器丰富；子宫有丰富的神经支配，除交感和副交感神经外，还有感觉神经。人工流产术扩宫时的疼痛是对宫颈施压、牵拉所引起的，吸宫时的疼痛是由于吸管直接吸住宫壁，造成的局部刺激，对一些敏感的受术者，除疼痛外，还可引起迷走神经兴奋性反射。因此采取减轻孕妇痛苦及防止人工流产综合征的措施极为重要，理想的人工流产镇痛方法应简便、迅速、安全、有效。异丙酚是一种新型短效静脉麻醉药，具有操作简便、起效快、作用时间短等特点，苏醒迅速而完全，苏醒后意识完全恢复且对手术无记忆，无明显的积蓄现象，还可以抑制迷走神经反射。米索前列醇为新型前列醇素E1衍生物，具有宫颈软化，增强子官张力及宫内压作用，所引起的全身副反应主要是恶心、呕吐、腹泻、寒颤等。口服尤为明显，由于阴道用药量小，药物吸收相对缓慢，几乎无全身反应、且操作简便。利多卡因为局麻药，行宫颈旁神经阻滞麻醉可阻断支配宫颈及宫旁交感和副交感神经向心传导，因而使人工流产术中各种刺激引起的症状减弱或消失。异丙酚静脉麻醉镇痛效果显著，研究组镇痛显效率高达96．03%，总有效率为100％；仅有3例因宫颈条件差，扩宫较困难，致操作时间延长，而感觉下腹微痛。对照组镇痛显效率为32.50％，总有效率87.50％，两者差异极其明显(P＜0.01)。人工流产综合征是由于宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经兴奋而致的血压、心率下降，恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等一系列症状。研究组无一例在术中发生人工流产综合征，与异丙酚良好的镇静作用及抑制迷走神经反射、中枢性抗恶心、呕吐作用有关。使用异丙酚静脉麻醉进行人工流产术，由于无痛苦、苏醒时间短、受到自愿终止妊娠的早孕妇女的欢迎。但众所周知，人工流产的困难常常是扩张宫颈的困难，由于扩张宫颈使宫颈受到牵拉及过度刺激，引起迷走神经兴奋，极易导致人工流产综合征的发生；由于异丙酚为深度镇痛药，如遇宫颈条件差，扩宫困难时麻醉状态下强制性机械扩张宫颈可导致受术者无意识地剧烈扭动，造成子宫穿孔、宫颈裂伤的危险；因而术前促进宫颈松弛对保证手术安全至关重要［5］。文中表2、表3提示，研究II组宫颈松弛效果最差，无效22例，占61.11％，总有效率38.89％，说明异丙酚静脉麻醉对宫颈无松弛作用。由于扩宫效果差，使72．22％的受术者在术中出现无意识扭动，因扭动剧烈需追加异丙酚用药量者也增加，从而导致手术时间延长、清醒慢、离床时间延长，因此降低了手术的安全性。利多卡因对宫颈松弛有一定效果，总有效率达82.50％，人工流产综合征发生率11.11％。研究Ⅰ组于术前1 h～2 h阴道放置米索前列醇200 μg，宫颈松弛效果最好，显效率为83.33％，总有效率为95.23％。由于米索前列醇良好的宫口松弛作用，既缩短了手术时间，又减少了异丙酚的用量，使麻醉清醒快，离床时间缩短，因此大大提高了人工流产术的质量及安全性。综上所述，利多卡因是局部麻醉药，宫颈注射能浸润扩散至宫颈肌层，迅速阻断感觉神经末梢，但其不能弥散至宫腔，减轻不了吸管负压对宫腔的刺激［6］，故镇痛效果不完善，经子宫颈注射，注射部位易出血。单用异丙酚静脉麻醉，对宫颈松弛效果差，异丙酚静脉麻醉辅以阴道放置米索前列醇用于人工流产手术，效果满意，手术成本低，83.33％受术者不需扩宫，且手术时间短，麻醉清醒快，无人工流产综合征发生，受术者无痛苦，手术质量及安全性高，具有良好的社会效益和效益，值得推广应用。但应在手术室常规备有氧气及监测和复苏设备，并由专职麻醉师配合下进行，以确保安全，对于一些条件较差的无监护设备的门诊不适合。

【】
  　　［1］ 曹泽毅.中华妇产［M］.第1版．北京：人民出版社，2001：2575?2593.

　　［2］ 王班丽，刘海红，温兰美.将三种镇痛方法用于人工流产术的临床效果分析［J］．实用妇产科杂志，2001，17(6)：377.

　　［3］ 乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003，12：398?400.

　　［4］ 王曾红，张柏岩，董建华.3种镇药方法用于人工流产术的临床分析［J］.中国妇幼保健，2005，20(16)：2071.

　　［5］ 高天肠，冯亦军，吴稳军，等.米索前列醇联合异丙酚在人工流产术中的运用［J］.实用妇产科杂志，2002，18(3)：182.
　　
　　［6］ 胡丽贞.人工流产两种镇痛方法观察［J］.实用妇产科杂志，2001，17(1)：54.