氯诺昔康超前镇痛用于甲状腺手术的临床观察

                     作者：谢少锋，刘怀萍，王忱，邱树彬   

【摘要】  目的：观察氯诺昔康对甲状腺手术的超前镇痛效果。方法：选取择期行甲状腺次全切除的患者50例，麻醉方法均为颈丛神经阻滞，随机分成氯诺昔康组（A组）和对照组(B组)，分别于麻醉前30 min静脉注射氯诺昔康16 mg（A组）或生理盐水4 ml（B组）。通过下列指标评价临床效果：VAS评分；芬太尼的用量及给药次数；术中呼吸循环指标;Ramsay评分；术后24 h内不良反应如恶心呕吐的发生情况。结果：与B组比较，A组术中VAS评分较低，芬太尼用量及给药次数减少，术后恶心呕吐等不良反应较少（P＜0.05）。结论：氯诺昔康对甲状腺手术的超前镇痛效果好,不良反应少。

【关键词】  氯诺昔康;镇痛;甲状腺切除术

　　Clinical Observation about Preemptive Analgesia with lornoxicam for

　　Patients receiving Thyoidectomy　　
　　Abstract：Objective To investigate preemptive analgesic effect of lornoxicam in patients receiving thyoidectomhy.Methods 50 patients receiving thyoidectomy under cervical plexus block were randomized to receive intravenously either lornoxicam 16 mg (group A)  or normal saline 4 ml (group B) 30 minutes before cervical plexus block.The clinical responses were evaluated using the VAS Score,volume of fentanyl,Ramsay sedation scale,indexes of respiratory and circulation system,andadverse events within 24 hours postoperation.Results Compared with the normal  saline group,patients administrated with lornoxicam showed lower VAS score,and had less volume and frequency of fentanyl.(P＜0.05),Patients experienced fewer side?effects such as nausea  and vomiting.Conclusion Preemptive analgesia with lornoxicam 16 mg can provide sufficient analgesic effects in the thyoidectomy.
　　
　　Key words：Lornoxicam;Analgesia;Thyoidectomy
   
　　甲状腺手术多选用颈丛神经阻滞麻醉，并在术中使用芬太尼等阿片类药辅助镇痛,但由于阿片类药存在明显的呼吸抑制等不良反应,使其应用受到一定限制。氯诺昔康是近年推出的新型非甾体抗炎药(NASIDs),具有镇痛强、不抑制呼吸等特点,国内外已有研究报道其对中度、重度疼痛有较好的镇痛效果。Trampitsch等［1］报道氯诺昔康有超前镇痛的作用。本试验旨在观察氯诺昔康单次静脉注射对甲状腺手术的超前镇痛效果,以期替代或减少阿片类药的使用,为甲状腺手术提供更安全有效的辅助药。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择  择期行甲状腺次全切除手术患者50例，ASA Ⅰ级～Ⅱ级，男24例，女26例，年龄18岁~56岁，体重42 kg~65 kg。其中甲状腺腺瘤35例，结节性甲状腺肿25例。随机分成氯诺昔康组（A组）和对照组(B组)，每组25例，两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、手术种类均差异无显著性(P＜0.05)。病例筛选标准为：无NASIDs过敏史；无胃十二肠溃疡病史；无凝血障碍史。

　　1.2  麻醉方法  50例患者手术前均常规肌肉注射阿托品0.5 mg及鲁米那0.1 mg，入手术室静脉点滴乳酸林格氏液，监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)。A组静脉注射氯诺昔康16 mg,B组静脉注射生理盐水4 ml。３０ min后由麻醉医生施行颈丛麻醉。两组麻醉方法及用药相同。局部麻醉药用0.25%布比卡因20 ml（未加肾上腺素）。患者仰卧，头偏向对侧，在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交汇处为穿刺点，常规消毒，用７号针头与皮肤垂直进针，触及C4横突坚实的骨质感，回抽无血液和脑脊液，注药4 ml，阻滞颈深丛。随后退针至颈阔肌筋膜下注药8 ml,阻滞颈浅丛，同样方法阻滞另一侧颈浅丛。颈丛阻滞起效后，两组均给予面罩吸氧，静脉注射氟芬合剂1/2剂,术中根据有无肢体活动及痛苦表情等情况适时加用芬太尼(0.025 mg/次)。

　　1.3  观察项目

　　1.3.1  镇痛效果的判断  根据视觉模拟评分（VAS评分），将其分为4级：优为Ⅰ级，安静，无痛苦，能主动配合（0分）；良为Ⅱ级，仅在某些步骤有轻度疼痛感，但无呻吟，无体动，能配合（1分~3分）；差为Ⅲ级，中度痛苦表情，有时呻吟或体动，尚能忍受和配合（4分~7分）；无效为Ⅳ级，疼痛难忍，常常大声喊叫和体动（8分~10分）。Ⅱ级~Ⅲ级，给以适量芬太尼，Ⅳ级需改为全身麻醉，使患者在无痛下手术。

　　1.3.2  呼吸循环情况  记录麻醉前、手术开始后10 min、手术开始后40 min、手术结束时各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度（SpO2）和Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分用于评价患者镇静状况（与患者能否保持应答，避免和减少喉返神经损伤有关）：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作，有定向力；3分为嗜睡，能听从口令；4分为睡眠状况可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中1分表示无镇静，2分~4分表示镇静满意，5分~6分表示镇静过度。

　　1.3.3  记录术中辅助药芬太尼给药次数及用量。

　　1.3.4  观察术后24 h内不良反应  如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、伤口出血、血尿、黑便等。

　　1.4  统计学处理  计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　
　　表1  呼吸循环及Ramsay镇静平分指标  略
　　2  结果

　　2.1  镇痛效果  术中镇痛效果达优良者A组23例，B组16例，差异有显著性（χ2=5.71,P＜0.05）。

　　2.2  对呼吸循环及Ramsay镇静评分的影响  麻醉前呼吸循环及Ramsay镇静评分的基础值，两组间差异无显著性（P＞0.05）；手术开始后10 min和40 min，A组HR、MAP比B组降低（P＜0.05）。手术开始后40 min和手术结束时A组Ramsay镇静评分明显低于B组，A组镇静满意，B组有5例镇静过度。（见表1）。

　　2.3  术中芬太尼用量及给药次数  与B组比较，A组术中芬太尼用量及给药次数均有显著下降（P＜0.05）。

　　表2  两组术中芬太尼用量及给药次数(略)

　　2.4  术后24 h内不良反应  术后恶心呕吐者A组2例，B组5例，两组术后均无呼吸抑制、伤口出血、血尿、黑便等。

　　3  讨论
　　
　　甲状腺手术麻醉要求既有良好镇痛,又能保持适当镇静,使患者在术中能发音,以验证喉返神经的功能,目前多采用颈丛神经阻滞。但由于支配颈部甲状腺的神经除以颈丛为主外，尚有部分中枢神经，故颈丛神经阻滞难以达到完全无痛，术中常须辅助阿片类药如芬太尼、度冷丁等。阿片类药由于明显的呼吸抑制等不良反应,使其应用受到一定限制。NASIDs可作为阿片类药的辅助药或替代药，提供有效镇痛作用，从而减少阿片类药不良反应的发生，如呼吸抑制、呕吐、嗜睡、肠蠕动减少及血流动力学紊乱等［2］。此外，在术中，受损组织会释放出疼痛介质和前列腺素，NASIDs则可减少局部、脊髓和中枢的敏感性，从而减少痛觉冲动［3］。因此，选择NASIDs疼痛是合理的。氯诺昔康是一种新型的NASIDs，主要通过抑制前列腺素的产生及激活内源性吗啡的释放而发挥其外周及中枢性镇痛作用，而且它具有环氧化酶抑制剂?1（COX?1）和环氧化酶抑制剂?2（COX?2）的抑制作用，因此具有很强的镇痛作用，胃肠道毒性更小，更重要的是没有阿片类药物的不良反应［4］。氯诺昔康与阿片类药物吗啡镇痛效果相当，等效镇痛剂量比为1∶1~1∶1.25［5］。在本研究中，与对照组相比，使用氯诺昔康后，术中使用芬太尼次数及总量显著降低，说明手术前静脉注射氯诺昔康16 mg有超前镇痛效应。超前镇痛的概念和价值目前已得到证实，其临床疗效取决于对超前镇痛方法的认识和掌握［6，7］。氯诺昔康在起效前有一个潜伏期（30 min~40 min），对血液中已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用［8］,我们在麻醉前30 min使用氯诺昔康，因而能达到超前镇痛效果。本研究A组由于氯诺昔康有超前镇痛作用，使术中辅助药芬太尼用量和给药次数减少，镇静满意，故表现为Ramsay镇静平分较低；而对照组由于使用较多的芬太尼，Ramsay镇静平分较高，有5例患者镇静过度。由于术中都给予面罩供氧，SpO2尚能维持正常。NASIDs的主要不良反应为胃炎、血小板功能异常及肾损伤，氯诺昔康在临床镇痛中的不良反应明显小于阿片类药［9］。本研究未观察到术后呼吸抑制、伤口出血、血尿、黑便等现象。综上所述，氯诺昔康超前镇痛，可以减少阿片类药的使用，可以作为甲状腺手术安全有效的辅助药。

【】
  　　［1］ Trampitsch E,Pipam W,Moertl M,et al.Lornoxicam beigynakologischen Eingriffen.Eine Praemptive randomisierte,doppelblinde Studie［J］.Schmerz,2003,17(1):4?10.

　　［2］ Schug SA,Garrett WR,Gillespie G.Opioid and non?opioid analgesics［J］.Best Ptact Res Clin Anaesthesiol,2003,17(1):91?110.

　　［3］ McCormack.Non?steroidal anti?inflammatory drugs and spinal nociceptive processing［J］.Pain,1994,59(1):9?43.

　　［4］ 郑艳彬，李雪宁.非甾体抗炎药氯诺昔康［J］.国外医学合成药生化药制剂分册，2001，22（3）：166?169.

　　［5］ Radhofer?Welte S,Rabasseda X.Lornoxicam,a new potent NASID with an improved tolerability profile［J］.Drugs Today (Barc),2000,36(1):55?76.

　　［6］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003:2574.

　　［7］ Kelly DJ,Ahmad M,Brull SJ.Preemptive analgesiaⅡ:recent advances and current trends［J］.Can J Anaesth,2001,48(11):1091?1092.

　　［8］ Code W.NASIDs and balanced analgesia［J］.Can J Anaesth,1993,40:401?404.

　　［9］ Rosenow DE,Albrechtsen M,Stolke D.A comparision of Patients controlled analgesia with lornoxicom versus morphine in Patients undergoing lumbar disk surgery［J］.Anesth Analg,1998,86(9):1045?1045.