四种破伤风抗毒素皮试液的比较分析
【关键词】 破伤风抗毒素
［关键词］ 破伤风抗毒素；皮试液；剂量；浓度
［摘 要］ 目的：比较分析出一种最佳浓度和剂量的破伤风抗毒素（简称TAT）皮试液。方法：将需要预防注射破伤风抗毒素的1 403名患者随机按不同皮试注射剂量分为4组，每种皮试液按日期循环注射，并分别同时与对照液自体配对皮试观察，应用统计学分析处理。结果显示：0.1 ml含7.5 U的TAT皮试液假阳性率仅为0.55%,而假阴性率为0。 因此，用7.5 U/0.1ml皮试的方法，既可以避免因假阴性而出现的漏诊，又可以减少假阳性而缩短时间。结论：皮内注射TAT 0.1 ml含7.5 U为最佳剂量,配制浓度75 U/ml为最佳浓度,应用这种皮试液既可以减轻患者痛苦，又减轻了护士工作量,而且皮试液配制方法简单,便于护理人员掌握。
由于对机械化工具操作不当及事故发生率的增加而导致外伤的几率日益增高，因而需预防注射精制破伤风抗毒素(TAT)的患者相应增多。根据我院近两年急诊统计出TAT注射人数达20.21%，传统的TAT皮试法（15 U）结果阳性率达24.38%（我院统计数），需行脱敏注射，使病人增加痛苦，给护士增加工作量。为了缩短患者因TAT脱敏注射而延长的治疗时间，近两年本人对TAT的皮试液浓度、剂量及能否免作皮试的问题进行了临床观察与比较分析。通过对1403例皮试患者进行临床比较分析，以期获得TAT皮试液的最佳剂量，现将结果报告如下。
1 临床资料
自2003年6月至2005年3月，将我院急诊需注射TAT的患者1 403例，其中男1 066例，女337例，随机按不同皮试注射剂量分为4组，4组平均年龄从37.8岁到38.4岁，男女比例3.09∶1到3.18∶1，经统计学检验差异无显著性（P≥0.05），4组平均年龄及性别比例均衡可比。
2 方法
2.1 TAT皮试液的配制
皮试者统一用兰州生物制品研究所制造的精制TAT标示量为1 500 U/支，规格0.6 ml/支,按不同浓度分别配制TAT皮试液5种，浓度：1号30 U、2号45 U、3号75 U、4号100 U、对照液150 U（以下简称1、2、3、4、对照液）。
2.2 皮试方法
将需注射TAT皮试的患者按每月日期分组，各组4 d循环一次注射日，每月取前28 d,分组方法见表1，对受试者说明需行对照皮试，征得其同意后用5号针头在患者前臂内侧将TAT皮试液0.1 ml皮内注射，1号至4号分别同对照液进行自体配对皮试观察。表1 各组注射日期循环图（略）
2.3 皮试结果判断
首先在作TAT皮试前，仔细询问患者有无药物过敏史，对过敏体质或有药物过敏史和对曾经注射过TAT患者都要慎重（曾经注射过TAT的患者机体处于致敏状态，当再次接受TAT时，极易发生过敏反应）。作完皮试后嘱患者不要离开观察室并观察患者有何不良反应（观察局部及全身情况），20 min后观察结果。皮试结果判断为阴性者，一次全量注射后再观察30 min后方可让患者离开注射室，以防迟缓反应的发生。注射应备有急救药品，氧气及抢救器械，护理人员具有熟练的抢救知识，以便在患者发生意外时及时抢救。
2.4 判断标准
阴性：局部无红肿。阳性：皮丘红肿变硬，红晕直径大于1 cm。强阳性：硬结大于1.5 cm,红晕超过4 cm,有时出现伪足，主诉痒感。严重者出现全身过敏反应血清型反应。经过1 403例受试者自体配对观察结果见表2。表2 各号液与对照液配对比较（略）
对表2结果显示，TAT皮试液浓度及剂量越小，假阴性率越高，反之浓度剂量越大，假阴性率越低，即假阳性率越高，详见表3。表3 各号15 U比较结果（略）
3结果
经过对照液与3号液配对比较，采用统计学“黄金标准”（以对照液作为黄金标准，判断出各号的假阳性率、假阴性率及特异度和灵敏度），判断数据说明，4号液假阳性率仅为0.55%，而假阴性率为0，因此，用7.5 U/0.1 ml皮试的方法，即可避免因假阴性而出现的漏诊，又能减少假阳性而缩短治疗时间，减轻患者痛苦。历时2 a的临床观察结果，皮内注射TAT 0.1 ml含0.75 U为最佳剂量，配置浓度75 U/ml为最佳浓度。笔者认为，皮内注射TAT7.5 U/0.1 ml这样皮试剂量较安全、可靠。
试验证明，TAT对照液与1、2号液分别配对比较结果，显示假阴性率高，因此，皮试剂量如低于7.5 U则出现假阴性而发生漏诊问题。
通过对785例TAT 7.5 U（3号组）皮试阴性患者，行一次肌肉注射全量，无一例出现过敏症状，避免了因假阳性脱敏注射给患者带来的痛苦，也减轻了护士的工作量，而且皮试液配置方法简便，护理人员易于掌握。
4 讨论
TAT是一种免疫马血清，对人体是一种异体蛋白，具有抗原性，注射后出现过敏反应，其机制属Ⅰ型变态反应，而发生前提是再次接触过敏原，对初次接触仅皮试即导致严重过敏反应，实属罕见［1］。人体注射破伤风抗毒素血清时，对人体有两重性，一方面它向注射者提供该血清中的抗体，另一方面对人体来说又属抗原性的大分子的异种物质，能造成机体的过敏反应。
本试验发现，TAT最佳皮试剂量及浓度为7.5 U/0.1 ml，此时不会发生漏诊（假阴性率为0），误诊率（假阳性率0.55%）比传统15 U为低，故建议临床应用TAT皮试剂量为7.5 U，浓度为75 U/ml。
经过5种浓度剂量组自体配对对照研究表明，TAT皮试液的浓度剂量与局部反应程度成正比关系， 浓度高，局部反应程度增强，可能是局部皮肤接受高浓度大分子的异性蛋白后，造成组织渗透压升高而引起的皮肤局部反应。
目前，国内各生物制品单位提供的TAT注射剂规格为1 500 U/0.6 ml支，易出现稀释浓度剂量的差错，使用时若不认真查对，仍按1 500 U/ml，抽取药液0.1 ml稀释至1 ml,皮内注射0.1 ml,则皮试时注入量25 U，比传统规定浓度明显高，有报道，阳性率明显升高，我们也曾对165例患者用此法观察结果，100例出现阳性反应，阳性率达64.5%，因此，护理人员在用药时，必然增加患者的痛苦及护士的工作量。
文献报道［2］，因TAT皮试致过敏性休克的病例，故提醒同行们，对需注射TAT的患者必须首先作过敏试验，对皮试结果出现阳性者慎用，出现阳性者最好不用。
护士在临床护理工作中应注意以下几点：第一，提高警惕性，加强监护及抢救意识;第二，每次注射前应密切观察，做好相应急救准备加强防范措施;第三，皮试前应询问过敏史;第四，密切观察做好三查七对，安瓿要等病人平安无事后再处理，以便核对;第五，对有关免做皮试的报道，在人们自我保护意识逐渐增强的社会里是不可行的。
随着社会进步患者维权意识逐渐增强［3］，切不可掉以轻心，避免不必要的纠纷。当前医疗纠纷的发生率呈上升趋势，举证责任倒置，成为社会的焦点，由此提示护理人员在加强法制观念，重视病人权益的同时，更重要的是要增强自我保护意识［4］。
5 结语
用7.5 U/0.1 ml皮试液进行皮试，既可以避免假阴性而出现的漏诊，又能减少假阳性而缩短时间，减轻患者痛苦，减轻护士工作量，而且配制简便。作者认为:经过5种浓度剂量组自体配对对照比较分析，TAT皮试液最佳浓度剂量为7.5 U/0.1 ml值得推广。
文献：
［1］龚非力.医学免疫学［M］.北京:技术出版社，2003：195.
［2］杨延平，芦庆云.破伤风抗毒素致严重过敏反应的抢救与护理［J］.中华中西医杂志，2004，5（22）：52.
［3］龚丽娟.医疗护理中应注意的问题［J］.现代护理，2002，8（9）：718.
［4］牛婧，陈丽君.护理人员如何避免和正确处理法律纠纷［J］.现代护理，2002，8(9)：719.
