新辅助化疗宫颈癌46例疗效分析
【关键词】 宫颈癌
［关键词］ 宫颈癌；新辅助化疗；临床疗效
［摘 要］ 目的：探讨新辅助化疗（NACT）宫颈癌的临床疗效。方法：用DDP为基础的NACT后再手术或放疗，分析NACT的疗效。结果：NACT组的完全缓解率为41.3%,总有效率90.2%，5 a生存率82.6%,较对照组均有显著提高，各种手术并发症发生率较对照组明显下降。结论：NACT是宫颈癌的有效途径，尤其是IB2期巨块型宫颈癌患者，在缩小肿癌体积提高生存率上有显著疗效。
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率仅次于乳腺癌，人乳头瘤病毒是一个重要的宫颈癌致病因素，在治疗上除了应力求根除疾病，提高生存率以外，在可能的情况下还应争取保留患者的生殖内分泌功能，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT，又称先期化疗，术前化疗）已成为中、晚期的重要治疗手段［1］。现对我院NACT宫颈癌46例临床资料进行分析，以探讨宫颈癌根治术及并发症的防治的价值。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例均为我院妇产科1998年至2001年收治的宫颈癌患者，年龄44岁～58岁，平均年龄51.6岁，均为已婚妇女。临床类型包括：糜烂型8例，结节型12例，菜花型16例，菜花溃疡型6例，中心小空洞型3例。病理类型为：鳞癌35例，腺癌7例，腺鳞癌3例。按FIGO标准临床分期：ⅠA期5例、ⅠB1期13例、ⅠB2期9例、ⅡA期7例，ⅡB期11例。
1.2 治疗方法
对实验组所有宫颈癌患者均采用以顺铂（DDP）为基础的联合方案，DDP 50 mg/m2，第1天，长春新碱（VCR）1.5 mg/m2，第1天，博莱霉素(BLM)20 mg/m2，第1天、第2天、第3天，每10 d重复3次，2疗程～3疗程后手术或放疗。给药途径和方式为：以杀灭肿瘤细胞活性、防止术中血行播散、杀灭术后残留的肿瘤细胞为重点，采用肌肉注射和静脉给药的全身化疗，将抗癌药物经导管向肿瘤区域灌注，要求局限于盆腔肿瘤的药物浓度比全身及腹腔的药物浓度高，盆腔肿瘤的药量为全身药量的8.5倍、腹腔药量的8倍。部分患者加血管栓塞剂,以降低了全身药物的浓度和毒副作用，提高了局部药物浓度，延长了药物作用时间。对晚期病人加用紫杉醇或泰素等对铂类耐药者可产生中等的疗效，与顺铂产生协同增效作用。另以我院同期收治的38例不行NACT直接进行手术或放疗的宫颈癌患者作对照组，两组患者的年龄、病情、类型、分期经统计学处理，差异无显著性，具有可比性。
2 结果
2.1 基本疗效
对两组患者在手术或放疗后淋巴结转移情况、缓解状况和总有效率进行统计，结果表明:NACT组中的间质浸润及淋巴转移减少,病人没有切缘阳性者，完全缓解率和总有效率，NACT组较对照组明显提高，详见表1。
2.2 手术并发症
对两组患者中采取手术治疗的患者，手术并发症的发生情况也存在显著差异,结果见表2。表1 两组宫颈癌患者疗效（略）注：① χ2=13.5,P＜0.05 ②χ2=21.6,P＜0.05表2 两组宫颈癌患者手术并发症对照 例(略)注：其他炎症包括放射性膀胱炎，直肠炎，阴道炎等。
2.3 随防结果
对两组患者分别进行随访，两组各有2例失访，失访按死亡，5 a生存率为：NACT组82.6%(38／46)，对照组57.8%(22／38)。
3 讨论
3.1 NACT的疗效
一般来说，宫颈癌，手术主要用于早期患者，放疗多用于中晚期患者。但无论是手术技巧和方法的改进，还是放疗设备和技术的进步都没有明显提高宫颈癌总的5 a生存率。过去，人们认为宫颈癌，尤其是鳞癌和复发癌经过手术和放射治疗后，盆腔癌灶周围组织纤维化，血供差，对化疗药物多不敏感，化疗效果不好。近几年来，随着化疗新药物的不断开发及给药途径和方法的改进，化疗对宫颈癌取得了突破性进展，NACT是先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，NACT使宫颈局部肿瘤缩小，这无疑有利于以后手术的进行，并控制亚临床转移［2］，尤其对年轻巨块型宫颈癌患者是有效并安全的，其毒副作用也是可以耐受的。因此，NACT对于宫颈癌患者在提高有效率和完全缓解率，改善无瘤生存率上有很大促进作用，本组实验结果也证实了这一点，随着化疗在宫颈癌综合治疗中的地位已得到肯定，NACT正成为当今宫颈癌治疗的趋势之一［2］。
尽管化疗对宫颈癌有一定的作用，但迄今为止尚未见有化疗对宫颈癌达到根治的报道。目前对宫颈癌的化疗仅是一种辅助手段，或作为一种姑息的手段。更有效地联合化疗方案及同步放化疗方案尚有待于进一步开发。
3.2 减少并发症及其处理
3.2.1 膀胱麻痹
膀胱麻痹是宫颈癌根治术必然发生的并发症。主要原因是由于手术时膀胱剥离范围较广，易损伤支配膀胱的副交感神经纤维，对此，我们采用处理骶韧带时游离下推浆膜层，保留子宫动脉尿管支，术后第3天夹放尿管，冲洗膀胱，训练膀胱机能。
3.2.2 淋巴囊肿
为了避免淋巴囊肿形成，采用“victor”腹腔引流不用腹膜覆盖盆腔的经验，即盆底部后腹膜不关闭使腹膜能有更多的机会包围不正常器官，避免血肿及后腹膜积液所致的感染，盆腔后腹膜与腹腔相通，大网膜能保护创面使淋巴结摘除部位结痂更早、渗出液早日吸收。其发生率明显下降［3］。
3.3 NACT的适应证
NACT主要适应于巨块型（≥4 cm）宫颈癌，ⅠB2期及ⅡA期者。ⅠB2期巨块型宫颈癌的预后较ⅠB1期的差，ⅠB1期（肿瘤＜4 cm)5 a生存率为90%，而ⅠB2期者仅为60%～70%。这是由于ⅠB2期宫颈癌所伴随的危险因素增加，如淋巴结转移，脉管瘤栓，宫旁转移，深间质层浸润及肿瘤中心部乏氧区使放疗不敏感等。这些高危因素使局部复发率增高，生存率下降。因此并非所有宫颈癌患者皆须施行NACT，巨块型宫颈癌是NACT的主要适应证。此外，化疗对晚期或复发宫颈癌有一定的姑息性效果。
3.4 化疗药物、方案和治疗途径
目前的化疗药物主要包括环磷酰胺、氟尿嘧啶、BLM、博莱霉素、丝裂霉素、阿霉素、甲氨蝶呤、DDP等，其中DDP是应用最广和比较有效的药物。但任何单一药物都只对早期或预防性化疗，或对晚期或复发宫颈癌也起到暂时缓解作用。相比之下，联合用药则可以提高缓解率，如应用单一DDP的缓解率则小于30%，而联合用药时可达60%。近年来，泰素的应用也受到关注，泰素与DDP联合用药可作用于宫颈癌不同的分子靶点，从而产生协同增效作用［4］。故本实验采用以DDP为基础的联合方案，并结合应用了泰素。联合用药应注意：一是联合用药中的药物在单一用药时应有效；二是要选用抗肿瘤机制不同的药物；三是毒性作用不能累加；四是每一种药物的剂量尽应可能与常用有效剂量相近；五是联合用药的药物之间不能有减效及拮抗的作用。
关于化疗的时间长短和剂量，最近发表于《欧洲癌症杂志》上的研究表明：对局部恶性宫颈癌的患者来说，化疗的时间长短和剂量对疗效影响至关重要，短时间小剂量化疗可有效延长患者的生存期［5］。通过分析比较单独使用放疗和合并放、化疗后疗效的不同，发现化疗后14 d或者加大化疗药物的剂量，均可改善患者的症状。相反，长时间小剂量使用化疗则使患者生存率降低。本实验基本遵循了这一，大大可降低了宫颈癌患者的死亡危险性。
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［1］赵西侠,黄慧玲.宫颈癌的诊断与治疗［J］.肿瘤防治杂志,2002，19（6）.
［2］高永良.宫颈癌的手术与化疗进展［S］.第三届全国肿瘤大会汇编,2004:163.
［3］王晶,刘娟,韩毅敏,等.宫颈癌术前放化疗的疗效分析［J］.肿瘤学杂志,2003，5.
［4］吕育纯，辛培玲，陈丽光，等.中、晚期宫颈癌43例同步放疗、化疗的临床疗效观察［J］.实用癌症杂志，2003，18（5）：533535.
［5］Pearcey R,Brundage M,Drouin P,et al.Phase Ⅲ trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix［Ｊ］.J Clin Oncol,2002,20(4):966972.
