两药合用控制性降压对鼻内镜手术中术野质量的改善作用

                    作者：吴春生，李振华，梁春齐，王燕玲       

【关键词】  尼卡地平

　　［摘  要］ 目的：比较单独应用尼卡地平和尼卡地平复合艾司洛尔控制性降压在鼻内镜术中的术野质量。方法：40例行鼻内窥镜手术患者，随机分成尼卡地平组（N组，n=20）和尼卡地平复合艾司洛尔组（NE组，n=20），两组分别用尼卡地平和尼卡地平、艾司洛控制性降压，平均动脉压控制在55 mmHg~60 mmHg之间，记录降压前后MAP、HR变化以及术中出血量、手术时间，对术野质量进行评分。结果：与降压前MAP比较，N组在停药后各时点明显降低（P<0.01），NE组在停药10 min显著低于降压前（P<0.01），NE组在停药20 min、30 min与N组同期比较明显升高（P<0.01）；与降压前HR比较，N组在降压期间显著增快（P<0.05），NE组在降压期间及停药10 min与N组同期比较显著减慢（P<0.01）；NE组术中各时间点术野质量评分及尼卡地平用量明显低于N组（P<0.01）。结论:尼卡地平复合艾司洛尔用于鼻内镜术中控制性降压可明显改善术野质量，提高手术效率，可能与控制心率有密切关系。同时有血压波动小、可控性好、停药后血压回升较快等优点，比单独应用尼卡地平效果更佳。

　　［关键词］ 尼卡地平，艾司洛尔；鼻内镜术；控制性降压；术野

　　Improvemnt of Nicardipine Combined with Esmolol on Surgery Field During Controlled Hypotension of Anesthesia in Endoscopic Sinus Surgery

　　Abstract:Objective The study was designed to evaluate the quality of surgery field between single nicardipine and nicardipine combined with esmolol during controlled hypotension of anesthesia in endoscopic sinus surgery(ESS).Methods Forty ASA ⅠⅡ patients underwent ESS were randomly divided into nicardipine group(group N, n=20) and nicardipine combined with esmolol group(group NE, n=20),two group used respectively nicardipine and nicardipine、esmolol to control hypotension,MAP and heart rate(HR) were recorded after controlled hypotension,bleeding volume、nicardipine dosage，operation time, and surgical field were accessed.Results There was a significant difference in MAP between group N and group NE after discontinuing drugs infusion 20 minutes and 30 minutes(P<0.01);HR of group NE was a significant slower than those of group N during controlled hypotension and after discontinuing drugs infusion 10 minutes(P<0.01);in surgery field grade, group NE were significantly lower than group N during controlled hypotension(P<0.01).Conclusion Nicardipine combined with esmolol during controlled hypotension in endoscopic sinus surgery(ESS) can improve significantly the quality of surgery field,which could be correlate to controlled heart rate.Moreover,there are other advantages,such as blood pressure comeback fast,effectively prevent HR from increasing,et al.Effect of nicardipine combined with esmolol were better than effect of single nicardipine in controlled hypotension of anesthesia in ESS.

　　Key words:Nicardipine,Esmolol;Endoscopic Sinus Surgery(ESS);Controlled Hypotension;Surgery field

    鼻内镜手术由于术野狭小，鼻腔内血管较丰富，术中出血相对较多，严重影响术者操作，大多需要控制性降压。本文对单独应用尼卡地平或尼卡地平复合艾司洛尔行控制性降压，对术中的术野质量作一比较，旨在为术中控制性降压合理用药提供。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　择鼻内窥镜手术40例，患者全部为慢性鼻窦炎并鼻息肉，ASAⅠ级～Ⅱ级，其中男24例，女16例，年龄15岁~52岁，体重42 kg~76 kg。无明显心、肺、肝、肾疾患和高血压病史。随机分成两组，尼卡地平组（N组，n=20），尼卡地平复合艾司洛尔组（NE组，n=20）。

　　1.2  麻醉方法 

　　所有病例术前30 min均肌肉注射苯巴比妥钠100 mg，阿托品0.5 mg。入室后用philips监护仪监测无创血压、心率、心电图、血氧饱和度，开放静脉通路后开始麻醉，先后予咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg诱导，气管内插管后接Ohmeda7100型麻醉机通气，然后行桡动脉置管测压。术中间断予芬太尼、维库溴铵静注和异氟醚吸入维持麻醉。术中输液全部用复方林格氏液，出血多时用血定安。

　　1.3  降压方法 

　　N组先静脉注射尼卡地平10 μg/kg作为负荷量，然后尼卡地平以10 μg/(kg・min)初始速度微泵注入，NE组先予尼卡地平5 μg/kg和艾司洛尔0.2 mg/kg静注作为负荷量，而后同时予尼卡地平5 μg/(kg・min)和艾司洛尔150 μg/(kg・min)泵入，两组MAP均控制在55 mmHg~60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，血压达标后开始手术，术中根据血压适时调整尼卡地平和艾司洛尔速度。在镜下主要操作完成后停止尼卡地平和艾司洛尔输入，使血压回升。降压期间根据出血量和尿量情况调整入液量。

　　1.4  监测指标 

　　记录降压前、降压10 min、20 min、30 min、40 min、停药时、停药后10 min、20 min、30 min MAP和HR值；记录术中的尼卡地平用量、出血量、手术时间；由同一术者在降压10 min、20 min、30 min、40 min分别对术野质量进行评分。出血量：术野出血采用纱布和纱条称重法算出，吸引瓶中吸出的血液用量杯测算容积，二者相加为总出血量。术野质量评分标准（Fromme评分［1］）：1级为术野轻微出血，不需要抽吸；2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟又出血，妨碍术野；4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；5级为术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野。

　　1.5  统计分析 

　　用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数+标准差(±s)表示，组内比较用配对t检验，组间比较用单因素方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  一般资料比较 

　　两组性别、年龄、体重、ASA分级无显著性差异（P>0.05）。

　　2.2  降压前后及停止降压后MAP、HR变化及术野质量评分 

　　与降压前MAP比较，N组在控制性降压期间及停药后各时点明显降低（P<0.01），NE组在控制性降压期间和停药10 min显著低于降压前（P<0.01），NE组在停药20 min、30 min与N组同期比较明显升高（P<0.01）；与降压前HR比较，N组在降压期间显著增快（P<0.05），而NE组在降压期间无明显变化（P>0.05），但NE组在降压期间及停药10 min与N组同期比较显著减慢（P<0.01）;NE组在降压10 min、20 min、30 min和40 min时的术野质量评分要显著低于N组（P<0.01）（见表1）。表1  降压期间MAP、HR变化及术野质量评分比较（略）注：与降压前比较，*P<

　　2.3  术中尼卡地平用量、出血量、输液量及手术时间 

　　两组术中出血量、输液量、手术时间差异无显著性（P>0.05）；尼卡地平用量NE组明显低于N组（P<0.01）（见表2）。0.05，**P<0.01；与N组同期比较，△△P<0.01。表2  两组病例术中尼卡地平用量、出血量、输液量、手术时间（略）注：与N组比较，△△P<0.01

　　3  讨论

　　近年来，控制性降压渐有联合用药的趋势，目前尼卡地平复合艾司洛尔研究较多。尼卡地平是双氢二吡啶类钙离子阻断药，具有起效快、降压平稳、停药后无反跳以及扩张冠状动脉、保护心肌的作用等［2］优点，但它也有反射性心率增快、复压缓慢等缺点。艾司洛尔是一种超短效选择性β1受体阻断药，主要减慢心率，降血压作用弱［3］。两者复合应用于术中控制性降压，可起到取长补短的效果，本研究显示，尼卡地平控制性降压期间心率明显增快，上升约12%，而尼卡地平复合艾司洛尔组心率较用药前明显下降，有效地防止了尼卡地平所致的心肌耗氧量增加；复合组控制性降压期间血压波动小，可控性好，而且停药后血压恢复明显增快，无反跳现象，这主要与复合组中尼卡地平用量明显减少有关，尼卡地平作用维持时间与其剂量呈正相关［4］。

　　鼻腔手术尽管出血量不是很大，但由于术野狭窄，导致术野积血相对较多，干扰手术进行。因此鼻内镜手术控制性降压的主要目的是提高手术野的清晰度，从而方便手术操作。本研究采用术野质量评分来评价降压的效果，Fromme评分根据术中出血及视野的可见度综合后进行量化评分，用1级~5级评估手术条件，2级~3级被认为理想的手术条件。本研究中，复合组在术中各时间点的术野质量评分及平均评分明显低于尼卡地平组，手术条件更好，这从手术时间上可反应出来，前者的手术时间短于后者。一些研究［5，6］显示鼻内镜手术控制性降压后术野质量与心率密切相关，较低心率可明显提高术野质量，本文中复合组降压期间的心率明显低于尼卡地平组，而MAP无差别，并且病人其他资料无差异，可以推测是由于心率的不同而导致了两组术野质量的差别，支持上述研究结果。吉勇等［7］的研究显示，尼卡地平组外周血管阻力比复合组下降幅度大（41.18％～48.18％ VS 30.16％～34.11％），但尼卡地平组的心指数明显增大（尼卡地平组心指数增加20.0%~40.0%，而复合组无明显改变），两组每搏指数均轻度增加（2.2%~15.7%），可见心指数的增加主要为心率增快所引起,由于上述的综合作用，导致尼卡地平组的外周血管的血量多于复合组，可能是导致本研究中尼卡地平组术野出血较多、术野质量评分高的原因之一。这些研究提示要获得良好术野质量，在控制性降压时不仅要控制血压，而且还要控制心率。

　　总之，尼卡地平复合艾司洛尔用于鼻内镜术中控制性降压，可以明显改善术野质量，提高手术效率，可能与控制心率密切相关。同时有血压波动小、可控性好、停药后血压回升较快等优点，是一对较理想的控制性降压药物组合，值得临床推广。

　　：

　　［1］Fromme GA,MacKenzie RA,Gould AB Jr,et al.Controlled hypotension for orthognathic surgery［Ｊ］. Anesth Analg，1986，65:683686.

　　［2］Hersey SL,O'Dell NE,Lowe S,et al.Nicardipine versus nitroprussside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescent［Ｊ］.Anesth Analg,1997,84:12391244.

　　［3］方才，陈昆洲.艾司洛尔手术期应用的进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1994，15：271274.

　　［4］Kishi Y,Okumura F,Furuya H.Haemodynamic effects of nicardipine hydrochloride.Studies during its use to control acute hypertension in anaesthetized patients［Ｊ］.Br J Anaesth.1984，56:10031007.

　　［5］罗恒茂，裴春明.鼻内镜手术中控制性降压麻醉后动脉压、心率与术野出血的关系［J］.耳鼻咽喉头颈外科，2003，10（6）：347348.

　　［6］Nair S,Collins M,Hung P,et al.The effect of betablocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery［Ｊ］.Laryngoscope.2004，114(6):10421046.

　　［7］吉勇，王保国，王恩真，等. 尼卡地平或复合艾司洛尔控刷性降压期间血流动力学的变化［J］.中华麻醉学杂志，1999，19：501502.