探讨小儿肠套叠空气整复失败原因的分析
【关键词】 小儿；肠套整；气压灌肠
［摘要］ 目的：分析小儿肠套叠空气整复失败病例的临床及X线表现。方法：对2001年1月至2005年6月诊断的497例肠套叠病例进行整复结果分析，并对整复失败原因进行分析。X线荧屏下行结肠注气整复小儿肠套叠497例，成功454例，失败43例。结果：空气灌肠整复失败43例均经手术复位，其中复杂型24例，器质性肠套叠1例，2例肠坏死，16例肠壁损伤，25例阑尾被套。结论：整复失败与复杂型肠套叠、病程长、年龄小、肠管畸形、肠腔坏死等有关。透视下见套入头呈大团块影、分叶状和在间隙气压作用下套入部呈“弹簧”样表现是难整复的主要特征。
［关键词］ 小儿；肠套整；气压灌肠
空气整复小儿肠套叠即结肠注气诊治小儿肠套叠，是一种很好的方法。认为空气取代液体静压整复肠套叠具有整复率高、安全性强、污损少、整复时间短、射线量少的特点，其整复成功率达90％以上。但是仍有近10％难整复病例盲目放弃或盲目较长时间加压整复，不仅达不到理想的效果，反而引起肠穿孔危及生命［2］和接收过多不必要的X射线，如何判定仍是一个难题。笔者通过对本院一个时期整复成功与失败病例的对照分析，探讨影响整复的因素，对判断手术的指征有一定帮助。
1 材料与方法
搜集我院2001年1月至2005年6月儿外科疑诊小儿肠套叠，经放射科用自制的CY3型无水银肠套叠空气注气机进行结肠空气灌肠患儿781例。非肠套叠284例，肠套叠497例，整复成功454例(其中46例经2次整复成功，4例3次整复成功)，整复失败43例(其中26例经2次整复)。一般情况见表1，表2，表3。表1一般情况(例，％)临床表现（略）表2 年龄分布情况年龄分布（略）表3 时间分布情况发病时间（略）
2 结果
肠套叠分为2个组成部分：外周为套鞘，内心为套入部。套入部分又分为套头及套颈，套头所处的位置说明肠套叠的深浅。空气灌肠整复肠套叠透视下能清楚显示套叠头在肠腔中的位置。成功组与失败组套叠头位置深浅之差异见表4。表4 成功组与失败组套叠头位置深浅之差异(略）成功组在整复过程中仅可显示的肠套叠类型为回结型、回回结型、回回型；而失败组手术所见除以上类型外还可见回回结结型、回结结型等(表5)。表3 成功组与失败组肠套叠类型(略)注：失败组为手术所见，成功组为整复过程中所见。复位成功组空气灌肠整复时，在注气加压中透视下见套叠头部往往呈光整“杯口”状，推进速度过快，充气见肠腔扩张不很明显；部分病例，间隙停止注气后增大压力，套叠头继续推进，杯口影一旦消失，即刻见小肠快速大量充气示肠套叠已复位。而失败组在加压情况下，套叠头部推进缓慢，行径一段距离后块影不动，此时套叠头部往往呈现“分叶”状，且可见随着充气扩张之肠腔明显增大。大部分病例停止注气间隙期见套叠头往回复退，再增大压力注气，块影又至前次停止处不再向前推进，此现象可随间隙注气反复出现，称为“弹簧套”。手术中所见套叠头部所处位置与术前套叠头移动位置进行对照，见表6。表6 手术所见套叠头部所处位置与术前套叠头移动位置对照(略)
43例手术病例肠套叠均经手法复位，1例11岁患儿4次肠套叠为美克尔憩室内翻为肠套引导点形成回结套，余42例未见器质性诱发因素。仅2例2天病史患儿套头进入乙状结肠，回回结型肠坏死作部分肠壁黏膜撕脱5例，肠管僵硬2例，无1例肠坏死。值得注意的是手术中见阑尾充血，浆膜撕裂、出血、渗出25例(其中回结型占11例)，其中8例阑尾存在套鞘内。回盲部淋巴结肿大2例。
3 讨论
对肠套叠空气整复失败原因的分析有不少报道，以从手术角度分析为多，对指导肠套叠整复有一定意义，但对空气灌肠整复过程的指导还有一定的欠缺。过去国内往往把发病时间在48 h内、无明显中毒症状等作为非外科手术适应证。而越来越多的病例证明，不能仅以发病时间长短、年龄大小、全身状况等单一因素为判断可否作为外科手术复位的依据。整复失败与诸多因素有关：整复失败与病程、肠套叠类型密切相关。本组失败组平均病程23 h，复套率占56％；而成功组分别为9．2 h及1％，显然病程长、复套型套叠难以整复。从解剖理论上可知回肠末端是腹腔内各脏器中血供最差的。肠套叠随着病程的延长，肠蠕动的作用，使套入头部渐渐向前推进延伸，可产生回肠套回肠，再套入结肠甚至盲肠、阑尾、肠系膜可被一并拖入套鞘形成复套［3］。被套肠管层层重叠受压，血供障碍，外层套鞘痉挛、收缩、水肿，更加重原血供差的末端回肠的缺血，较早形成肠坏死、穿孔的并发症，增加复位难度。另外病程越长，套叠越紧，临床出现呕吐、血便时间早，症状重，全身状况随之越差，不宜长时间加压整复，影响整复成功。年龄越小，肠壁对压力的耐受力越低，加之病程长，病情演变，全身状况恶化较快、较重，也是影响整复率的因素。本组失败组<6个月者23例(53．5％)，平均病程28 h；成功组<6个月者112例(24．7％)，平均病程10．5 h。两者比较，P<0.01。合并肠管畸形往往产生复杂，影响空气灌肠肠套叠复位。本组1例11岁患儿曾4次套叠，手术中发现美克尔憩室为肠套叠引导头，形成回回结复套，不易整复［4］。43例手术中见阑尾充血，浆膜撕裂、出血、渗出25例，其中8例阑尾存在套鞘内，余17例虽未见在套鞘内，但从阑尾受损情况可知亦被套入过，只是在手术复位时被挤滑出套鞘。由于阑尾被套入使套叠头部经回盲瓣复位更困难。本组病例手术中发现2例肠坏死，但16例套叠部肠壁瘀血、色暗红、水肿、充血，其中肠壁黏膜撕脱5例，肠管僵硬2例，为肠坏死先兆。有作者报道［3］套被头大，呈分叶状，加压后移动较差，为套入部肠管充血、水肿严重，血循环障碍，亦是肠坏死的一种征象。操作者的经验、敬业精神及空气灌肠注气机等因素的影响。综上所述，由于肠套叠造成血供障碍，导致套鞘痉挛、水肿、复套形成及阑尾被套入都使套叠部不易通过回盲瓣回复。从几组整复中套叠头受阻于回盲部、肝曲及成功组回回结、回回型复位，说明整复中套入部通过回盲瓣是成功与否的关键。从肠套叠能回复的肠痉挛学说及发病机理亦可加以证实。肠套叠起始由于套入部的肠痉挛进入套鞘，随着时间的延长，套入部的血供受影响，甚至濒临肠坏死或肠穿孔，使套入部肠腔自身蠕动功能减弱或消失，肠痉挛亦消失，并不会自然回复。当肠整时间较短，套入部肠腔自身蠕动功能稍有影响，且套入不深的情况下，可借助于空气灌肠的外力推助，使套入部回复。而随着时间的延长，套入部肠腔自身蠕动功能的消失，且套入又很深，虽有空气灌肠的外力作用，但外力只能起到压缩被套之肠腔，使套叠头部受压向回盲部方向回缩。因不易通过回盲瓣，加之空气压力和回盲瓣阻力前后作用，原长柱型变成圆盘型，出现透视下所见叠头部增大，呈分叶状，张力高。当被压缩到一定程度，不能再被压缩时，即所谓见到块影不动。同时注气肠管明显扩张。而一旦停止注气，空气压力解除，套叠头部复原，形似弹簧，此现象在手术中套叠头部位与空气灌肠整复起始部位相似得以证实。因此可以说，当在空气灌肠时套叠头部出现似弹簧状变化，要考虑到复套，阑尾、肠系膜等被套入，套叠肠腔濒临坏死等因素，使得套入部不易通过回盲瓣是整复失败的主要原因。结合临床随之产生的呕吐频繁、便血量多、全身情况差及年龄偏小等情况，不失为手术的指征。随着B超监控下肠套叠空气灌肠复位的应用，将可显示肠套叠肿块被套入的阑尾、肠系膜和/或肿大淋巴结以及利用彩色多普勒测估肠套肿块内血流状况来判断是否有肠壁的缺血坏死情况，能正确地评估复位的可能性，更有利于手术指征的掌握。
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［2］顾受珠，顾莱莱，王舒.空气灌肠整复肠套叠并肠穿孔的探讨［J］．介入放射学杂志，1993，2：36.
［3］刘立炜，罗源利．婴儿肠套叠伴肠坏死的临床X线表现［J］．中华放射学杂志，1999，33：100.
［4］马耿，蒋嘉萍．婴儿急性肠套叠空气灌肠整复失败的原因［J］．实用儿科临床杂志，1996，11：180.
［5］游剑雄，许家球．小儿复套型肠套叠的临床与X线表现［J］．实用放射学杂志，2003，4：326.
