颅脑损伤所致昏迷患者的护理

【关键词】  颅脑损伤；昏迷；护理

　　［摘要］ 颅脑损伤所致昏迷患者，由于意识丧失、反射消失，病情变化迅速，容易发生多种并发症，病死率高，对其护理除按一般患者护理外，应对其意识状态、瞳孔变化、生命体征等情况进行严密观察，特别强调把呼吸道的护理、脑脊液外漏的护理、颅内引流管的护理、营养支持等为重点。通过对191例该类患者进行严密的病情观察及施以正确的、系统的、精心的护理，有效地防止了各种意外的出现，减少了并发症的发生，降低了死亡率，提高了重症颅脑损伤患者的抢救成功率，创造了良好的社会效益。

　　［关键词］ 颅脑损伤；昏迷；护理

　　昏迷是脑功能严重障碍的一种表现。颅脑损伤可使大脑皮层和网状结构受到抑制，从而出现不同程度的昏迷。昏迷患者的护理有其特殊性，护理不当可加重病情，增加并发症，严重者可危及生命。近3年来我科共收治颅脑损伤昏迷患者191例，现就其护理体会报告如下。

　　1　临床资料

　　我科自2000年3月至2003年3月共收治颅脑损伤所致昏迷患者191例，其中男性159例，女性32例，年龄最大78岁，最小2岁，脑损伤后时间最短30 min，最长14 h。病种分类为硬膜外血肿52例;硬膜下血肿47例;脑挫裂伤71例;脑出血21例。其中深昏迷33例;中度昏迷89例;浅昏迷69例。手术109例，保守治疗82例，死亡15例，病死率为7.9％。

　　2　临床观察

　　2．1　意识状态　观察患者的听觉、视觉、痛觉及生理反射，通过呼唤患者观察其有无反应，对简单的命令反应是否存在，压迫眶上神经观察面部表情及肢体有无移动，观察瞳孔大小、对光反射、角膜发射、吞咽及咳嗽发射等综合判断意识障碍的程度以及昏迷是由浅转深，还是由深变浅。

　　2．2　瞳孔　主要观察双侧瞳孔的直径是否等大等圆，对光反射是否灵敏。瞳孔变化是颅脑损伤并发脑疝的重要标志之一，是影响预后的重要因素。若双侧瞳孔不等大等圆且伴有呼吸慢，脉搏快，血压升高，则提示可能发生脑疝［1］。脑疝发生后，应争取在双侧瞳孔散大前手术治疗，这是降低重型颅脑损伤急性脑疝发生最关键的措施。若瞳孔不圆或是椭圆型或有缺损，常提示为脑干的中脑段受损，若双侧瞳孔呈针尖样大小，对光反射无法观察，常提示脑桥损伤，出现后两种改变者一般预后较差。

　　2．3　生命体征　血压、脉搏、呼吸可反应生命中枢功能及颅内压变化。血压升高是颅内压升高的早期表现之一，当颅内压增高超过正常界限，脑血流量减少，反射性作用于心血管运动中枢，使血压升高，以增加脑血流量［2］。脉搏改变是病情变化的又一个重要标志，颅内压升高时脉搏表现为缓慢而有力，当脉搏低于60次／min时应提高警惕。呼吸中枢受损，舌肌麻痹，呼吸堵塞均可发生呼吸骤停和窒息，如抢救不及时将很快死亡。

　　3　护理措施

　　3．1　呼吸道的护理　呼吸管理的重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染［3］，及时观察有无呼吸节律、频率和幅度的变化。床旁备好吸痰设备及气管插管和气管切开包。及时清除口腔和上呼吸道的分泌物、呕吐物、血块及泥砂，如有义齿应取出，为防舌后坠可放置通气导管，并将患者的头偏向一侧，以保持呼吸道通畅和口腔分泌物的引流。定期翻身拍背和吸痰，如分泌物较多、过深、过稠不易及时吸出时应及时做好气管切开的准备。如患者突然呼吸停止，应立即进行气管内插管，并用宽胶布捆扎好导管牙垫，将其固定在上下唇上。导管必须固定牢固，以免在人工呼吸时摇摆而损伤声门及气管黏膜。导管固定后记录其深度，以便观察，防止导管过深或拔出。

　　3．2　开颅术后颅内引流管的护理　对留置脑室内闭式引流管者，注意观察引流液的颜色及量，并做好记录。若切口处有较多的血性渗液，而引流量极少，应检查是否发生引流不畅。同时要保持室内空气清洁，定期消毒。

　　3．3　脑脊液漏的护理　颅前窝骨折，硬脑膜被撕裂，脑脊液可沿着额窦或筛窦由鼻腔流出形成脑脊液鼻漏。颅中窝颞骨岩部骨折，合并脑膜、鼓膜破裂，脑脊液由耳道流出，形成脑脊液耳漏。颅腔与外界相通，细菌可通过脑脊液，经过漏孔进入颅腔造成颅内感染，所以我们必须采取积极的护理措施。

　　3．3．1　保持正确的卧位，减少脑脊液外流，使漏口愈合，取床头抬高30°，患侧向下卧位，以免溢出的脑脊液或血液逆流入颅内引起逆行感染。烦躁不安的患者，给予适当的约束或镇静剂，防止用力使脑脊液大量流出，而发生低颅压综合征。

　　3．3．2　保持局部清洁，注意无菌操作，防止颅内感染。及时彻底清除鼻腔或耳道的血迹结痂及污垢，用酒精棉球消毒局部，3次/d。用无菌干棉球松松置于耳鼻孔处，以吸附流出的脑脊液，棉球饱和后及时更换并记录脑脊液量及性质。

　　3．3．3　勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔留置胃管和吸痰。

　　3．4　口腔护理　每日进行口腔护理，可用生理盐水或1％洗必泰溶液擦拭口腔，2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

　　3．5　营养支持　危重患者对代谢的改变极为敏感，蛋白质热卡不足导致营养不良，易诱发感染、多器官功能不全综合征。营养支持一般采用鼻饲和胃肠外营养。长期鼻饲需保证蛋白质和维生素的供给，除混合奶外应加新鲜菜泥、水果汁等。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml~250 ml，每2 h/次~3 h/次，每日总量1 500 ml~2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。

　　4　护理评价

　　颅脑损伤所致昏迷患者，由于意识丧失，各种反射消失，病情变化迅速，会发生各种并发症，经对其进行严密的病情观察及施以正确的、系统的、精心的有针对性的护理，有效的防止了各种并发症的发生，降低了死亡率，提高了危重患者的抢救成功率，创造了良好的社会效益。

　　：

　　［1］　孙艳杰．神经外科939例重症患者的监护及护理体会［J］．实用护理杂志，2000，16(7)：20.

　　［2］　印红霞，叶静.颅脑手术后并发颅内血肿患者的护理［J］．护士进修杂志，1998，13(9)：33.

　　［3］　高国群，石伟红．重型颅脑损伤合并血气胸的临床特点及护理［J］．实用护理杂志，1998，14(10)：540.