宫外孕腹腔镜治疗

【关键词】  宫外孕;腹腔镜;方法;并发症

　　［摘要］ 宫外孕是妇科常见的急腹症，其发病率近年有逐渐上升的趋势，传统的治疗方法包括保守治疗、剖腹探查。保守治疗具有治疗时间长的特点，而且该疗法有严格的适应证。剖腹手术为有效的挽救生命手段，它可以同时切除异位妊娠包块及清除积血，然而这种治疗创伤巨大，腹部切口较长，对患者身体造成较大损伤。近年来腹腔镜技术日趋成熟，广泛应用于妇产科领域，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“微创”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、 腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积、明显提高患者手术后的生活质量。深受广大患者欢迎。

　　［关键词］ 宫外孕;腹腔镜;治疗方法;并发症

　　1　宫外孕机制

　　宫外孕又名异位妊娠，既受精卵在子宫以外部位着床发育，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠［1］。凡是延迟或抑制孕卵进入宫腔的各种因素及胚胎发育异常，导致异位种植均可发生异位妊娠。从生和解剖学角度看，输卵管壁只有黏膜表层，无黏膜下组织，此处妊娠不能形成完好的蜕膜，孕卵常直接种植到管壁肌层，因绒毛及滋养叶细胞的侵蚀，孕卵可在下次月经来潮前发生流产或破裂［2］。常见原因有：因人工流产或药物造成宫外孕；放宫内节育环(IUD)造成宫外孕［3］；输卵管结扎造成宫外孕；慢性盆腔炎造成宫外孕；受精卵异常造成宫外孕。

　　2　腹腔镜治疗宫外孕的方法

　　2.1　输卵管切开(取胚)术　适用于需要保留生育能力，且病灶尚未破裂或破裂较轻的输卵管壶腹部或峡部妊娠的患者。方法:在输卵管的游离缘病灶近端表面的无血管区纵行切开1 cm，用5 mm抓钳将妊娠组织和血块取出，注意不要钳夹输卵管黏膜，以免引起出血，亦可采用水分离法先将绒毛和血块与输卵管管壁分离，然后取出，用生理盐水反复冲洗，确保无绒毛组织残留。如切口有活动性出血，给予电凝止血，一般不需缝合。如妊娠位于伞部或近伞部的壶腹部，可将伞部切开，取出妊娠组织和血块。

　　2.2　输卵管部分切除术　适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠破坏较重，而患者自愿保留其功能者。方法：电凝妊娠部位两侧后剪断，然后电凝并剪断其系膜。将来需要时可行输卵管吻合术。

　　2.3　输卵管切除术　适用于不需保留生育功能，患侧输卵管破坏严重而对侧正常，同侧输卵管有过妊娠或造口术史，以及保守性手术失败的患者。方法：腹部常规三点穿刺置镜和手术器械，提起输卵管伞端，电凝输卵管系膜并切断，靠近子宫角部电凝切断输卵管峡部。亦可用三套圈法切除患侧输卵管，标本自10 mm套管取出。

　　2.4　腹腔镜下局部注射氨甲喋呤(MTX)　其适应证与全身用药相同。方法:在病变对侧下腹部用5 mm套管针做第二穿刺孔，用无损伤抓钳提起输卵管，用7号长注射针头经腹壁最近患侧输卵管处穿刺进腹腔，将20 mg~40 mg MTX稀释于5 ml生理盐水中，分别注入妊娠包块内、两端或近输卵管系膜处。术后监测血清人绒毛膜促性腺激素(βHCG)水平和包块大小变化。据报道，局部用药比全身用药剂量小，效果相同，成功率为85%左右，血清βHCG降为正常的时间为20 d~40 d，宫外孕包块吸收的时间为23 d~35 d。

　　2.5　间质部妊娠的处理　对于较小的间质部妊娠，可行输卵管切开取胚术。方法:在子宫角周围肌层注射血管收缩剂，然后用针状电极纵行切开患部宫角肌层达间质部管腔，清除妊娠组织，创面电凝止血，不必缝合。如妊娠月份较大，则以子宫角楔形切除术为宜，创面间断缝合止血。如出血较多，止血困难，应及时采取开腹手术。

　　2.6　休克型宫外孕的处理　对于伴有低血容量性休克的宫外孕，由于患者血流动力学不稳定，一般认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年有人尝试通过腹腔镜治疗，取得了良好效果。注意事项:手术应在严密心肺监护下进行;尽可能缩短手术时间。腹腔镜进入腹腔后，迅速吸净腹腔内积血，找到出血部位，夹住后施行手术;手术方式根据患者要求和局部条件进行选择，以行输卵管切除为宜;有条件者可收集腹腔血进行自体输血，尽量避免或减少异体输血。

　　2.7　卵巢妊娠和腹腔妊娠的处理　卵巢妊娠和腹腔妊娠很难在术前明确诊断，多在考虑为宫外孕的手术探查中发现。对于卵巢妊娠，可在腹腔镜下注射MTX，行卵巢楔形切除术或妊娠组织清除术等。对于腹腔妊娠，应仔细探查确定妊娠部位，清除妊娠组织并严格止血。注意勿伤及腹腔脏器和血管，以防严重并发症的发生。

　　3　腹腔镜治疗宫外孕的并发症

　　腹腔镜治疗宫外孕除腹腔镜手术本身的并发症外，还有其特殊的并发症，主要的有出血：多发生于保留输卵管的手术，如输卵管切开取胚术。妊娠月份越大，绒毛活性越高，则输卵管充血越明显，切开时出血越多，可通过电凝、缝合等方法止血，必要时行输卵管切除或开腹手术；续性宫外孕：指宫外孕保守性手术后，妊娠组织残留，滋养叶细胞继续生长。若术后第6天清βHCG和黄体酮仍较高，应考虑持续性宫外孕的可能。预防主要靠术中彻底清除妊娠组织，术中可将20 mg MTX稀释于30 ml生理盐水通过创面注入输卵管腔(部分流入腹腔)，可预防持续性宫外孕的发生。一旦发生，可用MTX补充治疗或再次行腹腔镜手术治疗。

　　4　应用腹腔镜宫外孕注意事项

　　并不是所有的宫外孕或在所有的时间都要做腹腔镜手术，应考虑术者能力和患者条件；术中采取何种术式应根据病情和患者意愿；腹腔镜下局部注射MTX与全身用药效果相同，但腹腔镜下注药为有创治疗，是否有远期并发症，值得商榷。对早期疑似宫外孕，血βHCG升高，B超检查未发现宫内、外妊娠囊或包块，患者无症状或症状较轻者，应期待治疗，严密观察，而不急于行腹腔镜探查，部分患者孕卵进入宫腔较晚，可能为宫内妊娠；对条件适合的早期宫外孕患者，MTX单次肌肉注射简单易行，仍不失为一种有效方法，如果失败，再采用腹腔镜手术治疗。

　　5　讨论

　　腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行的最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证［4］，在妇科急证中居首位，对宫外孕的治疗，现趋于采用损伤小、恢复快，能保留患病部位功能的各种保守性方法［5］。传统的保守性手术由于创伤及并发证给未育妇女带来生育方面种种问题。随着腹腔镜在妇科逐渐得到应用近十多年来，腹腔镜技术甚快，颇受妇科临床的重视。由于术式切口小，镜下操作精细，创伤小，可有效地清除妊娠组织，保留输卵管，提高术后宫内妊娠率，降低再次宫外孕的发生率。尤其当妊娠物种植于输卵管壶腹者更适合此样式并具有费用低、并发症少的优点，第一穿刺点位于脐上，具有术野相对宽阔的优点［6］。保守性手术是将患侧的输卵管保本为通过对宫外孕开腹手术和腹腔手术的比较显示，腹腔镜手术治疗宫外孕与开腹手术相比具有创伤小、手术时间短，术后恢复快，腹部几乎不留瘢痕，明显提高患者手术后的生活质量，患者乐于接受，因腹腔镜手术更易于保留输卵管，其损伤小，组织决定因创面可以防止纤维素的渗出、沉积，从而减少盆腔粘连，减少输卵管阻塞，有报道保留的输卵管通常率达95.65%［7］。因此，腹腔镜手术治疗使输卵管的保留成为可能，为今后生育创造了有利条件，更适合有生育要求患者。种植在输卵管内的妊娠组织滋养细胞，除沿管腔生长外，也向输卵管的固有层和肌层浸润，滋养细胞的侵入可以是管腔内或外为主，偶尔可二者都有。为预防持续性异位妊娠的发生，梗阻输卵管妊娠保守性手术中均腹腔灌注MTX，主要机制是滋养细胞的增殖，以确保杀死残留的胚胎组织。腹腔镜手术的两大特色即微损伤和保留功能，在异位妊娠手术时间是最能充分体现宫外孕手术治疗可首选腹腔镜手术。

　　文献：

　　［1］　王淑贞，袁耀萼.妇科理论与实践［M］.上海：技术出版社，1985：619627.

　　［2］　陈海芳.输卵管妊娠60例临床分析［J］.中华临床医学研究杂志，2004，85(4)：358.

　　［3］　张倬敏.宫外孕与节育环关系的流行病学调查［J］.中华妇产科杂志，1986.21(4)：228.

　　［4］　黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学［M］.第1版.广东科技出版社.2002：73.

　　［5］　王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠腹腔治疗51例分析［J］.实用妇产科杂志，1997，13(3)：143.

　　［6］　付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析［J］.实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：299.

　　［7］　吕伟超，郑红枫，许琴仙.出血性宫外孕腹腔镜手术120例临床分析［J］.中国医学杂志，2002，12(9)：62.