艾滋病合并肺部感染68例分析

【关键词】  艾滋病；肺部感染；结核病

　　［摘要］目的：通过对艾滋病合并肺部感染患者的临床资料分析，其临床特点，提高对艾滋病合并肺部感染的认识和诊治水平。方法：回顾性分析68例艾滋病合并肺部感染患者的临床资料，分析和探讨艾滋病合并肺部感染的临床特点、诊断和。结果：艾滋病合并肺部感染具有多样性、混合性和难治性，以结核病和卡氏肺孢子虫肺(PCP)多见，随着CD4+细胞计数的下降，艾滋病合并肺部感染发生的频率在增加。诊断上在没有明确的病原学证据之前，影像学诊断具有重要意义。结论：结核病和PCP是艾滋病常见的肺部感染，CD4+细胞计数和影像学诊断对于指导诊治具有重要意义。

　　［关键词］  艾滋病；肺部感染；结核病

　　艾滋病患者由于其免疫功能下降，常合并多种机会感染，在各种机会感染中，以肺部感染最为常见，约占50%，常为一种或多种同时存在，给临床诊断和治疗带来很大的困难。本文将对我院近1年收治的68例艾滋病合并肺部感染的患者进行分析，目的在于提高该病的认识。

　　1　临床资料

　　1.1　病例来源　68例患者系2005年4月至2006年5月在本院住院(或门诊)患者，其中男性35例，女性33例，年龄8岁～58岁，平均年龄(38.44±9.55)岁。病程：8 a～10 a。感染途径：单采血浆传播47例、输新鲜血液传播14例、夫妻性传播5例、母婴传播1例、不明原因1例。

　　1.2　临床表现　临床症状：发热28例，咳嗽24例，呼吸困难3例，紫绀1例，盗汗26例。其他症状如腹泻7例，记忆下降3例，脱发4例，恶心呕吐41例，乏力24例，头痛9例;体征：体重下降20例，体重下降5 kg～10 kg。全身浅表淋巴节肿大20例，以腋下淋巴结肿大为主。22例肺部可以闻及干、湿音，5例患者有一侧呼吸音降低。心包积液12例。双下肢水肿12例。口腔念珠菌感染34例，刷毛状白斑6例，皮疹16例，带状疱疹6例。

　　1.3　实验室检测

　　1.3.1　34例患者均经HIV抗体确证阳性(WB，蛋白印迹试验)。

　　1.3.2　免疫功能检测　由本市采集患者抗凝全血送运城市疾控中心艾滋病实验室检测CD4+(流式细胞计数仪)。检测结果：CD4+6～290/μl，其中CD4+>200/μl 8例，CD4+100～200/μl 23例，CD4+50～100/μl 27例，CD4+<50/μl 10例。平均CD4+112.94±82.3l/μl。

　　1.3.3　其他检测　WBC下降(1.7～3.6)×109/L 18例，PLT下降(33～78)×109/L 8例，血红蛋白下降(61 g/L～98 g/L)10例，红细胞沉降率上升58例(33 mm/h～94 mm/h)。痰涂片墨汁染色阳性2例。

　　1.4　胸部X线及CT表现

　　1.4.1　结核病54例：其中原发性肺结核2例：继发性肺结核25例(其中合并卡氏肺孢子虫肺炎2例)，5例可见上肺的斑片状阴影，17例位于中、下肺，2例表现下肺孤立结节状阴影，1例表现为双下肺斑片状阴影；血行播散型肺结核4例(合并结核性脑膜炎2例)，为双肺粟粒状阴影，分布均匀；结核性胸膜炎7例(合并结核性脑膜炎2例)，为胸腔积液伴胸膜增厚；结核性心包积液12例；淋巴结结核2例；2例腹部CT可见寒性脓肿。

　　1.4.2　卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)6例　双肺呈磨玻璃样改变，弥漫性纹理增多、增粗，呈网格状表现。CT可见双肺弥漫、对称性细小结节和网格状阴影，双肺边缘呈磨玻璃样改变。其中1例由于合并结核病，下肺可见斑片状阴影。

　　1.4.3　肺隐球菌病2例　1例为双肺絮状影，1例为左上肺条索状阴影。
　　
　　1.4.4　非何杰金氏淋巴瘤1例　双肺为粟粒状影，均匀分布；纵隔增宽，淋巴结肿大。

　　1.4.5　其他5例　2例双下肺大斑片状或实变为主，部分表现为实质和间质浸润同时存在。其他表现为双肺纹理紊乱。

　　1.5　诊断

　　1.5.1　结核病　3例为外院确诊结核病后发现HIV抗体阳性转入本院，1例痰涂片阳性，1例痰培养阳性，2例淋巴结结核均为淋巴结病理活检证实。结核性胸膜炎及其余结核病为胸部X片、CT及试验性抗结核证实。

　　1.5.2　PCP　2例为痰姬姆萨染色证实，其他为胸部X片、CT及临床抗PCP治疗有效而证实。

　　1.5.3　肺隐球菌病　2例痰涂片墨汁染色阳性，并同时合并隐球菌脑膜炎。

　　1.5.4　非何杰金氏淋巴瘤　淋巴结活检证实。

　　1.6　肺部感染的分布范围及与免疫功能的关系见表1。

　　表1　68例肺部感染的分布范围及与免疫功能之间的关系(略)

　　2　讨论

　　艾滋病合并的肺部感染具有多样性，混合性和难治性。相关研究表明，当CD4+细胞数小于200/μl时，1 a内出现机会感染的频率约33%，2 a后发生机会感染的频率约58%。在所有的机会感染中，其肺部感染占一半左右。通过对我院68例艾滋病合并肺部感染的患者可以看出，艾滋病患者合并肺部感染多集中在CD4+细胞数小于200/μl时，尤其以CD4+细胞数小于100/μl发生频率最高，同时，伴随着CD4+细胞数的下降，肺部感染的频率明显增加，营养不良的患者尤其多见。从感染的分布范围来看，以结核病和PCP最多，其中结核病多于PCP。因此，对已经明确的HIV感染者，当CD4+细胞数小于350/μl，尤其CD4+细胞数小于200/μl时，应随时警惕可能出现肺部感染，一旦出现肺部感染，应首先考虑可能是结核病或是PCP。胸部X片及CT在艾滋病合并肺部感染的诊断中具有重要意义。临床实际工作中，在没有明确的病原学证据之前，往往要靠影像学诊断。结核病是艾滋病患者晚期常见的机会感染之一，艾滋病合并结核病以肺外结核多见，痰培养阳性率较低，结核菌素实验阳性率低，而且通常同时合并其他多种机会感染［1］。HIV感染的早期，CD4+细胞数无明显的减少，此时的影像所见与无免疫功能损害的患者相似，临床上多见为浸润性肺结核，影像学表现多见于中上肺的局限性阴影［1］，本院的54例结核病中，在CD4+细胞数大于200/μl时，主要为继发性肺结核，HIV感染的中后期，CD4+细胞数明显减少或极度减少，机体处于中重度免疫抑制状态，结核病患者表现为不典型浸润，血行播散，播及两肺或其他器官，有的呈进行性原发性肺结核，肺门淋巴结肿大［1］。本组病例与上述报告基本相似。因此，CD4+细胞数越低，肺部影像学表现越不典型。卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病患者另一个最常见的肺部机会性感染。从我院的6例患者分析可以看出，PCP多发生于CD4+细胞数小于200/ml时，因此，可以认为PCP是艾滋病晚期最常见的机会性感染之一。PCP的病原学诊断困难，临床上往往依靠临床症状结合影像学诊断。胸部X片是PCP非特异诊断方法之一，其表现多为双肺间质性改变，它以双肺弥漫性、对称性细小结节，网状浸润，磨玻璃样改变为主［2］。当胸片表现正常或不明确时，高分辨率CT可能会有帮助。其典型的CT表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样阴影，慢性病例可引起间质结构和小叶间隔增厚。因此，对于晚期艾滋病患者，当其胸部X片表现为双肺网格状，磨玻璃样改变时，应常规考虑到PCP。在本院的其他肺部感染中，真菌，各种细菌，病毒(VZV、CMV等)多见。临床表现复杂多样，部分患者治疗效果较差，往往存在多系统多菌种合并感染。胸部X片表现也各种各样，其共同特点是肺纹理紊乱，间质浸润和实质损害同时存在，双肺广泛性损害与大片实变阴影较为多见，多集中于双下肺。

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　　［1］　王维真，刘康迈，危剑安，等.艾滋病与结核病［J］.艾滋病临床治疗与护理培训教材，2003：3944.

　　［2］　王维真，刘康迈，危剑安，等.卡氏肺孢子虫肺炎［J］.艾滋病临床治疗与护理培训教材，2003：58.